Franquicias de aseguradoras dentales: cómo trabajarlas en la clínica

1. Qué es una franquicia en un seguro dental

En España, muchos seguros dentales funcionan con franquicias. Entender cómo funcionan es imprescindible para cualquier clínica que atienda a pacientes asegurados, porque cambian el precio de casi todo lo que se presupuesta.

1.1. Actos incluidos y actos con franquicia

En un seguro dental con franquicias, una parte de los actos está incluida sin coste para el asegurado —habitualmente revisiones, limpiezas, radiografías o extracciones sencillas— y el resto tiene un precio fijado por la compañía, que paga el propio paciente. Ese precio es la franquicia. Qué actos van en cada grupo depende de cada póliza.

1.2. La franquicia es un precio, no un porcentaje

A diferencia de otros seguros de salud, la franquicia dental no suele ser un porcentaje del coste: es un precio concreto por acto, recogido en la lista de la compañía, normalmente más bajo que la tarifa de particular de la clínica. El paciente asegurado paga ese precio a la clínica, y la clínica no puede cobrarle otro por un acto que está en la lista de su compañía.

1.3. No confundir con la franquicia de clínica

En el sector dental, «franquicia» también se usa para las cadenas de clínicas que operan con una marca común. Es otra cosa: un modelo de negocio de la clínica, no una forma de pago del paciente. Ese otro sentido se trata en clínica dental independiente o franquicia.

2. Cómo funciona para la clínica

Para la clínica, trabajar con una aseguradora dental con franquicias supone aceptar sus precios a cambio de un flujo de pacientes que la compañía le dirige.

2.1. El paciente paga los actos con franquicia

El asegurado viene a la clínica, se le presupuesta con la lista de su compañía y paga él mismo los actos con franquicia. La clínica cobra al paciente, como con cualquier otro, pero con otra lista de precios. La diferencia con un particular es que el precio no lo decide la clínica.

2.2. Los actos incluidos, según el concierto

Los actos incluidos sin coste para el paciente se rigen por lo que la clínica haya pactado con la aseguradora: en algunos casos la compañía los abona según su baremo, en otros la clínica los asume como parte del acuerdo a cambio de los pacientes. Conviene conocer bien el concierto de cada compañía antes de atender al primer asegurado, porque determina si esos actos generan ingreso o solo coste.

3. La lista de precios de cada compañía

Cada aseguradora tiene su lista, y la clínica tiene que aplicar la correcta a cada paciente. Es la parte más operativa y la que más errores provoca.

3.1. Una lista por aseguradora

Si la clínica trabaja con cuatro compañías, tiene cinco listas: la de particular y las cuatro de las aseguradoras. Todas tienen que colgar del mismo catálogo de actos, para que la endodoncia molar sea el mismo acto en las cinco y solo cambie el precio. Cómo se construye ese catálogo está en la tarifa de actos de la clínica dental.

3.2. Mantenerla al día

Las compañías revisan sus listas, a veces una vez al año y a veces sin mucho aviso. Si la clínica sigue aplicando la lista vieja, cobra de más o de menos. Conviene tener un responsable de actualizar cada lista cuando la aseguradora comunica un cambio, y anotar desde qué fecha rige, para que un presupuesto emitido la semana anterior se entienda con los precios que tenía entonces.

3.3. Compararla con el coste

El dato que de verdad importa es la diferencia entre el precio de cada compañía y el coste del acto en la clínica. Hay actos que con una aseguradora dejan margen y con otra se hacen a pérdida.

4. Si compensa trabajar con cada aseguradora

Trabajar con aseguradoras dentales tiene sentido para muchas clínicas, pero no con todas ni en todas las condiciones. La decisión se toma con números.

4.1. Volumen frente a margen

La aseguradora aporta pacientes; la clínica cede margen. Compensa si los pacientes llenan huecos de agenda que de otro modo quedarían vacíos y si los actos con franquicia dejan algo por encima del coste. Si la agenda ya está llena de particulares, cada asegurado desplaza a un paciente que pagaría más.

4.2. El tratamiento fuera de la lista

No todo está en la lista de la compañía. Los tratamientos que no figuran en ella se presupuestan con la tarifa de particular, y a menudo son los de más importe. Muchas clínicas descubren que el valor de una aseguradora no está en sus franquicias, sino en los tratamientos que el asegurado hace después fuera de la lista. Medirlo es la única forma de saber si el acuerdo compensa, y conviene hacerlo una vez al año, compañía por compañía, antes de renovar el concierto.

• Pacientes al año que trae cada compañía.
• Margen por acto: precio de la lista menos coste en la clínica.
• Horas de sillón que ocupan sus asegurados.
• Tratamientos fuera de la lista que esos pacientes hacen después.
• Rechazos y retrasos de pago, si la compañía abona actos.

5. La autorización previa

Algunas compañías exigen autorizar ciertos tratamientos antes de hacerlos. Es un paso administrativo que, si se olvida, puede dejar el acto sin cubrir.

5.1. Qué actos la exigen

Depende de cada compañía y de cada póliza. Suele pedirse para tratamientos de importe alto o para los que la compañía abona directamente. Conviene tener a mano, por aseguradora, qué actos requieren autorización, para no descubrirlo cuando el paciente ya está en el sillón.

5.2. Qué hay que registrar

La solicitud y su resultado: si está pendiente, autorizada, rechazada o anulada; el código de autorización que da la compañía; el importe autorizado, que puede no coincidir con el solicitado, y las fechas de solicitud y de respuesta. Sin el código de autorización, el cobro a la compañía se complica, y a veces se pierde.

Con algunos tratamientos, la compañía tiene que autorizar antes de empezar, y la autorización caduca.

5.3. La autorización caduca

Las autorizaciones tienen plazo. Si el tratamiento se retrasa más allá de ese plazo, hay que pedirla de nuevo. Conviene mirarla junto con la validez del presupuesto del paciente, porque la que manda para empezar es la que vence antes, como se cuenta en cuánto tiempo es válido un presupuesto dental.

6. El presupuesto del paciente asegurado

El presupuesto de un paciente con seguro dental tiene que dejar claras dos cosas que en un particular no existen: con qué lista se ha hecho y qué parte cubre la compañía.

6.1. La lista correcta, aplicada sola

El presupuesto tiene que tomar el precio de la lista de la compañía del paciente sin que la recepción tenga que buscarlo. Si depende de que alguien se acuerde de cambiar la lista, antes o después un asegurado recibe el precio de particular, o un particular el de una compañía. Y si el paciente cambia de aseguradora, hay que actualizarlo antes del siguiente presupuesto.

6.2. Lo que paga el paciente, a la vista

El paciente tiene que ver qué actos están incluidos, cuáles tienen franquicia y a qué precio, y cuáles quedan fuera de su seguro y se cobran con la tarifa de particular. Un presupuesto que mezcla las tres cosas sin distinguirlas genera desconfianza. Qué más tiene que llevar está en qué incluye un presupuesto dental.

7. Cobro y conciliación con la aseguradora

Cuando la compañía abona algo a la clínica, hay que saber qué se le ha facturado, qué ha pagado y qué ha rechazado.

7.1. Lo que paga la compañía y cuándo

Si el concierto prevé que la compañía abone ciertos actos, la clínica tiene que facturárselos con el código de autorización cuando lo haya y según los plazos que marque cada aseguradora. Cómo se organiza la facturación a compañías en la sanidad privada se cuenta en el episodio clínico y la mutua.

Lo facturado a cada compañía, lo cobrado y lo rechazado: una comparación que conviene hacer cada mes.

7.2. Rechazos y diferencias

Las compañías rechazan a veces actos por falta de autorización, por fechas o por diferencias con su baremo. Cada rechazo tiene que revisarse y corregirse, porque un rechazo que nadie mira es un acto hecho y no cobrado. Comparar cada mes lo facturado con lo cobrado de cada compañía es la forma de verlo.

8. Errores habituales

Los errores con aseguradoras dentales se repiten, y casi todos tienen que ver con aplicar la lista equivocada o con saltarse un paso administrativo.

8.1. Presupuestar con la tarifa de particular

Es el error más frecuente y el que más confianza cuesta. Pasa cuando la aseguradora del paciente no está bien registrada en su ficha o cuando la lista hay que elegirla a mano. La solución es que la compañía del paciente esté en su ficha y que el precio salga de ella solo.

8.2. Empezar sin autorización

Hacer un tratamiento que la compañía exigía autorizar antes, sin la autorización, puede dejar el acto sin cubrir. Conviene que la agenda o el presupuesto avisen de que falta la autorización antes de citar el primer acto.

• La compañía del paciente, registrada en su ficha y al día.
• Una lista de precios por aseguradora, sobre el mismo catálogo.
• La fecha desde la que rige cada lista.
• Qué actos exigen autorización, por compañía.
• Código, importe y caducidad de cada autorización.

9. Qué aporta obeliOmed

Con varias aseguradoras, lo que evita errores es que la lista correcta se aplique sola y que la autorización quede registrada con su vida entera. Es lo que hace obeliOmed.

9.1. Una tarifa por compañía

El precio de un acto se resuelve contra la tarifa del paciente, así que el mismo acto cuesta distinto al paciente particular y al de cada aseguradora, sin que la recepción tenga que elegir la lista. Todas las listas cuelgan del mismo catálogo de actos, y el precio queda fijado en la línea del plan cuando se propone.

9.2. La autorización previa, con su ciclo completo

La solicitud de autorización se registra por presupuesto y sigue su vida: pendiente, y después autorizada, rechazada o anulada, con el código de autorización, el importe autorizado y las fechas. La autorización caduca, con el plazo que configura tu clínica.

9.3. El resto del circuito

El paciente acepta o rechaza cada acto por separado, y el presupuesto lleva exactamente lo aceptado; si tu clínica lo exige, no se aprueba hasta que el paciente lo firma en su móvil. Todo ello dentro del software para clínicas dentales de obeliOmed. El circuito completo, en el presupuesto de clínica dental, del plan al cobro.