Historia clínica oftalmológica: qué debe incluir, cómo estructurarla y por qué los sistemas genéricos no son suficientes

1. La estructura de la historia clínica oftalmológica

La historia tiene una parte fija y otra dinámica que crece con cada visita.

1.1. El problema con los sistemas genéricos

Un sistema de historia clínica genérico tiene campos para datos demográficos, motivo de consulta y un bloque de texto libre para las anotaciones del médico. Para una consulta de medicina general, es suficiente. Para oftalmología, es radicalmente insuficiente: la agudeza visual de cada ojo, la refracción esférica y cilíndrica, la presión intraocular, el estado del cristalino en biomicroscopía, la excavación del nervio óptico en fondo de ojo — ninguno de estos campos existe en un sistema genérico. El médico los anota en texto libre, lo que hace imposible la búsqueda evolutiva, la comparación entre visitas y la generación de informes estructurados. A eso se suma un problema de orden: sin agrupar las visitas por proceso, el historial deja de entenderse dos años después.

1.2. La diferencia que hace un sistema específico

En obeliOmed, la historia clínica oftalmológica tiene campos específicos para cada parámetro de la exploración ocular. Esto significa que el médico introduce los datos en campos estructurados (no en texto libre), que el sistema puede mostrar la evolución de la PIO de los últimos 2 años con un solo clic, que la campimetría anterior está vinculada al expediente y disponible para comparación, y que el informe de cada visita se genera automáticamente con todos los datos registrados.

2. Antecedentes del paciente

Tener estos campos predefinidos evita olvidar documentar un parámetro crítico.

2.1. Antecedentes oculares personales

Patología ocular previa diagnosticada (glaucoma, DM con retinopatía, DMAE, queratocono), cirugías oculares previas (catarata, LASIK, vitrectomía, trasplante corneal, cirugía de glaucoma), traumatismos oculares previos, uso previo de colirios y duración. Esta información es fundamental para la interpretación correcta de los hallazgos actuales — un CDR elevado en un paciente intervenido de glaucoma filtrante tiene una interpretación diferente que en un paciente sin antecedentes. Por eso importa también decidir bien cuándo un motivo de consulta abre un proceso nuevo y cuándo continúa uno anterior.

2.2. Antecedentes familiares oculares

Algunas de las principales patologías oculares con componente hereditario: glaucoma de ángulo abierto, degeneración macular relacionada con la edad, desprendimiento de retina, ambliopía. La carga familiar de glaucoma, en particular, es uno de los principales factores de riesgo para el paciente y debe estar visible en el expediente, no enterrada en una anamnesis general que nadie vuelve a abrir. Un campo estructurado y visible desde la ficha del paciente evita que ese factor de riesgo se pierda entre visitas distintas o entre profesionales distintos del mismo centro.

3. Medicación y alergias

3.1. Medicación ocular actual

Colirios activos con principio activo, posología y fecha de inicio. Para el glaucoma, el registro de la medicación es especialmente crítico: saber qué tratamiento lleva el paciente es imprescindible para interpretar la PIO registrada en cada visita (una PIO de 18 mmHg con dos hipotensores tiene implicaciones diferentes que la misma PIO sin tratamiento). Cuando la combinación se pauta a propósito, el sistema muestra la alerta de duplicidad terapéutica por diseño y el prescriptor la justifica en el momento, sin que eso equivalga a un aviso ignorable la vez siguiente. El campo de medicación activa debe además reflejar los cambios de posología a lo largo del tiempo, no solo el tratamiento vigente, porque la respuesta a un cambio de pauta es en sí misma un dato clínico relevante para el seguimiento.

3.2. Alergias a medicamentos oftalmológicos

Campo crítico para la seguridad del paciente. La alergia a preservantes (benzalconio cloruro), a antibióticos tópicos o a colirios hipotensores específicos debe estar documentada de forma destacada para que el médico no los prescriba en ninguna visita futura. Un campo de alergias que solo aparece dentro de un bloque de texto libre no cumple esa función: tiene que ser visible desde el primer vistazo al expediente, antes incluso de abrir el historial de visitas, porque es la única forma de que una alergia registrada hace meses siga evitando una prescripción errónea hoy. Esa exigencia se aplica igual cuando la información es una sospecha declarada por el paciente sin prueba, siempre que quede etiquetada con el nivel de certeza correspondiente para que el motor de alertas la trate con proporción.

4. Exploración del segmento anterior y refracción

4.1. Agudeza visual y refracción

Agudeza visual sin corrección (AVSC) y con mejor corrección (AVMC) de cada ojo, con la escala utilizada (decimal, Snellen, LogMAR). Refracción objetiva (autoqueratorrefractometría) y subjetiva (refracción final prescrita) con el equivalente esférico. Para pacientes preoperatorios de catarata, la refracción antes de la intervención es la baseline imprescindible para la evaluación postoperatoria.

4.2. Biomicroscopía del polo anterior

Estado de la córnea (transparencia, tinción con fluoresceína si procede, neovascularización), cámara anterior (profundidad, células y flare), estado del cristalino (transparencia, grado de opacidad nuclear/cortical/subcapsular posterior según clasificación LOCS III), estado del iris (neovascularización, sinequias). En pacientes con glaucoma, el ángulo de la cámara anterior (clasificación Shaffer o estimación al examen de Van Herick) es información crucial.

5. Tonometría, fondo de ojo y plan terapéutico

5.1. Tonometría

PIO de cada ojo con el método de medición utilizado (aplanación de Goldmann, tonometría de no contacto, iCare), hora de la medición (relevante para la fluctuación diurna en glaucoma), y si se hizo con o sin colirios hipotensores previos. El registro de la hora de la tonometría es especialmente importante en el seguimiento del glaucoma, donde la comparación entre visitas debe tener en cuenta que la PIO varía a lo largo del día.

5.2. Fondo de ojo

En la evaluación del nervio óptico: CDR (relación copa/disco de cada ojo y comparativa bilateral), morfología de la rim, estado de la CFNR (aspecto en el examen directo), atrofia peripapilar. En la evaluación macular: presencia de drusas (tamaño, extensión), atrofia geográfica, membrana neovascular, edema macular, membranas epirretinianas. En la periferia: estado de la retina periférica, degeneraciones en empalizada, desgarros, zonas de adelgazamiento.

5.3. Diagnóstico y plan terapéutico

Diagnóstico principal y diagnósticos secundarios con codificación CIE-10. Plan terapéutico: medicación prescrita o modificada, derivaciones, exploración complementaria solicitada, fecha de próxima visita y motivo. Esta sección debe estar vinculada a cada visita de forma individual — el historial de diagnósticos y planes terapéuticos a lo largo del tiempo es la narrativa clínica del paciente. Y cuando aparece un problema de suministro AEMPS sobre la medicación en curso, la sustitución queda vinculada al plan terapéutico anterior sin romper la trazabilidad longitudinal.

6. Integración de pruebas diagnósticas

6.1. Adjuntar vs registrar

obeliOmed permite dos niveles de integración de las pruebas diagnósticas. El nivel básico es adjuntar el informe de la prueba (PDF o imagen) al expediente del paciente, vinculado a la visita correspondiente. El nivel avanzado es registrar los valores clave de la prueba en campos estructurados (grosor de CFNR, MD del campo visual, CDR) que el sistema puede usar para generar gráficas de progresión y alertas evolutivas.

6.2. Las pruebas que deben estar integradas

Las pruebas que con mayor frecuencia necesitan estar disponibles durante la consulta en clínicas oftalmológicas de alta especialidad:

• OCT de nervio óptico y mácula (con valores de CFNR seriados para glaucoma, y grosor macular para DMAE o patología vítreomacular).
• Campimetría computarizada (valores de MD, VFI, fecha, tipo de test).
• Retinografías (vinculadas al expediente para comparación evolutiva).
• Topografía corneal (para seguimiento de queratocono, planificación de cirugía refractiva y catarata).
• Biometría óptica (IOL Master, Lenstar) para la planificación de cirugía de catarata.

Ver el detalle de asistencia de IA en el diagnóstico de glaucoma en IA y glaucoma: asistencia diagnóstica, y cómo se gestiona el archivo de imagen que generan estas pruebas en OCT en oftalmología: qué hacer con los archivos.

7. Obligaciones legales: Ley 41/2002 en oftalmología

7.1. Contenido mínimo obligatorio

La Ley 41/2002 establece el contenido mínimo de cualquier historia clínica en España, independientemente de la especialidad: datos de identificación del paciente, información sobre el proceso de la enfermedad y de los actos médicos realizados, información sobre la exploración física, diagnóstico, prescripción terapéutica, y fecha de alta o de baja. En oftalmología, los «actos médicos realizados» incluyen todas las exploraciones (tonometría, biomicroscopía, fondo de ojo) y las pruebas diagnósticas — no es suficiente con un diagnóstico sin la exploración que lo respalda.

7.2. Plazos de conservación

Mínimo 5 años desde la última atención al paciente, con plazos más largos en algunas comunidades autónomas. Para cirugías oculares (cataratas, vitrectomía, cirugía refractiva), conservar el historial durante el tiempo de vida útil del implante — en la práctica, de forma indefinida para lentes intraoculares.

7.3. Consentimiento informado en oftalmología

Para procedimientos invasivos — cirugía de cataratas, vitrectomía, cirugía de glaucoma, inyecciones intravítreas — es obligatorio el consentimiento informado específico antes del procedimiento. El consentimiento informado digital de obeliOmed permite firmar el consentimiento desde el móvil del paciente en la primera visita preoperatoria, quedando vinculado al expediente. Ver detalles en la gestión del bloque quirúrgico: gestión del bloque quirúrgico de cataratas.

8. Compartir y exportar el historial clínico

8.1. Informes de derivación selectivos

Desde el expediente del paciente se puede exportar un informe de la historia clínica en PDF con los datos seleccionados. El médico elige qué visitas y qué campos incluir en el informe de derivación — puede ser un resumen con el diagnóstico principal, la medicación y el plan, o un informe completo con todas las exploraciones. Esa selección importa: un informe de derivación con todo el histórico completo, sin filtrar, obliga al colega que lo recibe a buscar entre años de visitas lo que de verdad necesita para el caso que le están derivando.

8.2. Envío seguro con consentimiento del paciente

El informe puede enviarse directamente por email desde obeliOmed al destinatario con el consentimiento del paciente, o descargarse en PDF para envío por otros medios. El consentimiento no es un trámite añadido: es lo que permite documentar quién autorizó compartir qué datos, con quién y cuándo, algo que la Ley 41/2002 exige poder acreditar si alguna vez se pregunta por ello. Para informes estructurados de alta en otras especialidades, ver automatización de informes clínicos.

9. Qué hace obeliOmed y qué sigue siendo del médico

9.1. Lo que automatiza

El sistema estructura los campos de la exploración para que se puedan buscar y comparar, genera automáticamente las gráficas de evolución de PIO, CFNR o MD a partir de los valores registrados, y compone el informe de cada visita con los datos ya introducidos, sin que el médico tenga que redactarlo desde cero. También mantiene visible en la cabecera del expediente la lista de diagnósticos activos de un paciente con varias patologías, para que ninguna quede fuera de la revisión en una visita concreta.

9.2. Lo que sigue siendo del médico

Qué valor anotar en cada campo, cómo interpretar una PIO o una CFNR en el contexto clínico del paciente, y qué decisión terapéutica tomar siguen siendo, siempre, criterio médico. El sistema no sugiere diagnósticos ni interpreta los valores que registra: los organiza, los compara en el tiempo y los presenta de forma que la decisión clínica se tome con toda la información delante, no a partir de una conclusión que el software haya generado por su cuenta. El resto de módulos de la especialidad —agenda, facturación, gestión del bloque quirúrgico— comparte el mismo expediente, detallado en software para clínicas oftalmológicas.