La hoja de anestesia: qué debe incluir, quién la firma y cuánto se conserva

Sí. Cualquier procedimiento que requiera sedación —endoscopia, radiología intervencionista, procedimientos dentales bajo sedación, cirugía ambulatoria— necesita un registro anestésico. La sedación es un acto anestésico: el paciente recibe fármacos que alteran su nivel de conciencia, y la monitorización de sus constantes vitales es obligatoria. La hoja puede ser más breve que la de una anestesia general, pero los campos obligatorios son los mismos: fármacos, dosis, hora, monitorización, eventos y firma del responsable de la sedación. Un procedimiento con sedación sin registro anestésico es un acto sin documentación del componente que más riesgo tiene para el paciente.

La frecuencia estándar recomendada por las sociedades de anestesiología es cada cinco minutos durante la fase de mantenimiento. Durante la inducción y la educción —las fases de mayor riesgo—, el registro es continuo o cada uno o dos minutos. Ante un evento adverso, los valores se registran con la frecuencia necesaria para documentar la evolución: un episodio de hipotensión puede requerir valores cada minuto hasta su resolución. La frecuencia no es una regla arbitraria: es el intervalo mínimo que permite detectar una tendencia antes de que se convierta en un problema, y reconstruir la secuencia temporal si algo sale mal.

Un evento adverso que no consta en la hoja es un evento que oficialmente no ocurrió. Si el paciente desarrolla una complicación que el perito atribuye a un evento intraoperatorio no documentado, el anestesista no tiene registro que demuestre que lo atendió correctamente. Si el evento no ocurrió, su ausencia en la hoja es correcta. Pero si ocurrió y no se registró, la hoja está incompleta y la defensa del profesional se debilita. Las sociedades de anestesiología recomiendan registrar todos los eventos significativos con su hora, su descripción y la actuación realizada, especialmente los que se resolvieron sin consecuencias: un evento resuelto y documentado demuestra competencia, no negligencia.

Sí. La hoja de anestesia forma parte de la historia clínica y el paciente tiene derecho a obtener una copia de toda su historia clínica, incluida la hoja de anestesia, según la Ley 41/2002. En la práctica, la hoja de anestesia no suele entregarse con el informe de alta salvo que el paciente la pida expresamente. Pero si la solicita, el centro está obligado a facilitarla. La copia incluye todos los datos: monitorización, fármacos, eventos, firma del anestesista. No se puede entregar una versión editada o resumida: la copia es del documento completo tal como consta en la historia clínica.

La normativa española no establece una ratio obligatoria de anestesistas por quirófano, pero las sociedades de anestesiología recomiendan un anestesista por paciente anestesiado. En la práctica, algunos centros recurren a la supervisión de dos quirófanos por un anestesista, con un enfermero de anestesia en cada sala. Si el anestesista firma la hoja de anestesia de un paciente pero durante parte de la intervención estaba en otro quirófano, la firma cubre un periodo en el que no estaba presente. Esto tiene implicaciones legales: si hay un evento adverso durante la ausencia, la responsabilidad recae sobre quien estaba físicamente presente y sobre quien asignó la organización.

La hoja de anestesia cubre desde la inducción hasta la salida del quirófano. La valoración del dolor postoperatorio se registra en la hoja de reanimación o en la evolución de enfermería de la unidad de recuperación. Lo que sí consta en la hoja de anestesia es el plan analgésico indicado para el postoperatorio: qué fármacos, qué dosis, qué vía y qué pautas de rescate. El anestesista planifica la analgesia postoperatoria como parte del acto anestésico, y esa planificación queda registrada en su hoja aunque la ejecución la realice el equipo de la unidad de recuperación. Si el plan analgésico no consta, el equipo de recuperación no sabe qué se indicó.

La hoja de anestesia registra la conducción anestésica durante la intervención: desde la inducción hasta la salida del quirófano. La hoja de reanimación —o de la unidad de recuperación postanestésica (URPA)— registra la evolución del paciente después de salir del quirófano hasta que se le da el alta de la unidad. Los dos documentos cubren fases consecutivas del mismo acto. La hoja de reanimación registra las constantes, el nivel de conciencia, el dolor, la tolerancia oral y los criterios de alta de la URPA. Si hay una complicación en la URPA que se origina en la anestesia, el perito cruza los dos documentos para reconstruir la secuencia completa.

Legalmente, no hay un plazo máximo para cumplimentar la hoja. En la práctica, la hoja de anestesia pierde valor probatorio cuanto más tiempo pasa entre la intervención y su cumplimentación. Las sociedades de anestesiología recomiendan que se cumplimente en tiempo real, durante la intervención, y que se firme inmediatamente después. Una hoja cumplimentada al día siguiente es un registro de memoria, no un registro continuo: los valores de monitorización serán aproximados, las horas de los eventos inexactas y los fármacos pueden omitirse. En un sistema con registro electrónico estructurado, la hora de registro de cada dato queda sellada automáticamente, lo que elimina la posibilidad de cumplimentar la hoja a posteriori sin que conste.