Repartir los honorarios de un equipo quirúrgico: las reglas que hay que escribir antes

1. El acto es de una persona, el trabajo es de varias

Casi todos los sistemas de gestión asocian una intervención a un profesional, y en cirugía eso describe mal la realidad. De ahí nace la mayor parte de la fricción del cierre de mes.

1.1. Quién interviene de verdad

Además del cirujano principal suele haber un ayudante, un anestesista y personal de instrumentación, y cada uno puede tener un acuerdo distinto con el centro: porcentaje, tarifa por intervención o retribución fija. El honorario del acto es uno y los cobradores son varios, así que el reparto es una decisión, no un cálculo automático.

1.2. Por qué el Excel se queda corto

No por falta de fórmulas, sino porque el reparto depende de cosas que no están en ninguna columna: si el ayudante era del centro o lo trajo el cirujano, si la intervención se complicó, si el anestesista cubrió dos quirófanos. Cada excepción se resuelve a mano y se olvida hasta que se repite. Y como no queda rastro del criterio aplicado, la vez siguiente se decide otra vez desde cero, a veces en sentido contrario.

1.3. Lo que cuesta la desconfianza

Una liquidación que el profesional no puede comprobar genera revisiones, correos y una conversación incómoda cada mes. El coste no es solo el tiempo de administración: es que la relación con quien opera en tu centro se deteriore por una diferencia que casi siempre resulta ser un malentendido de criterio. Un cirujano que desconfía de la liquidación acaba llevándose los casos a otro sitio, y eso cuesta mucho más que cualquier porcentaje discutido.

2. Los tres modelos de reparto

En la práctica se usan tres, a menudo mezclados en el mismo centro según el profesional. Conviene saber cuál se aplica a cada uno antes de que llegue el primer conflicto.

2.1. Porcentaje sobre el honorario

El más común: el cirujano se lleva un porcentaje de lo facturado por el acto y el centro retiene el resto. Es simple mientras el importe sea uno, y se complica en cuanto hay que decidir si el porcentaje se aplica antes o después de descontar el material, que es la discusión clásica y la que hay que cerrar por escrito.

2.2. Tarifa fija por intervención

Una cantidad acordada por tipo de acto, con independencia de lo que se facture. Da previsibilidad a las dos partes y traslada al centro el riesgo de que el precio final baje —por una tarifa concertada, por ejemplo—. Es el modelo que mejor funciona con ayudantes y anestesistas, porque su trabajo no varía con lo que se acabe facturando por el acto.

2.3. Tramos por volumen

El porcentaje sube a partir de cierto número de intervenciones al mes. Motiva y complica: hay que decidir qué cuenta para el tramo, si las suspendidas suman y qué ocurre cuando el mes se corta por vacaciones. Si se usa, esas tres respuestas van en el acuerdo desde el principio.

3. Los casos que rompen cualquier regla simple

Toda regla de reparto funciona hasta que aparece uno de estos cuatro casos. Son previsibles, así que se pueden dejar resueltos de antemano.

3.1. La intervención que se complica

Lo previsto duraba una hora y duró tres. El quirófano se ocupó el triple y el honorario no cambió. Aquí se decide si el modelo reparte importe o reparte tiempo, y ninguna de las dos opciones es incorrecta: lo que no puede ser es resolverlo cada vez de forma distinta.

3.2. El acto que se factura a una mutua

El importe lo fija la compañía y suele ser menor que el privado. Si el acuerdo es a porcentaje, el profesional cobra menos sin haber hecho menos, y conviene que lo sepa antes de que ocurra. Es una de las consecuencias prácticas de tener los baremos concertados al día.

3.3. El ayudante de fuera y la revisión posterior

Si el cirujano trae a su propio ayudante, hay que decidir si le paga él o el centro, y si esa cantidad sale del honorario o se añade. Y con el postoperatorio pasa algo parecido: las revisiones incluidas ocupan agenda y no facturan, así que conviene aclarar si entran en el acuerdo o se retribuyen aparte. Y el coste de esa agenda ocupada existe igualmente, como se ve al calcular lo que cuesta una hora de consulta.

4. La suspensión: el conflicto más frecuente

Merece apartado propio porque es donde se rompen más acuerdos y donde casi nunca hay nada escrito.

4.1. No todas las suspensiones son iguales

No es lo mismo que el paciente no aparezca, que se suspenda por criterio clínico en el momento, que falle el material o que se caiga por un problema organizativo del centro. La causa determina quién asume el coste, y hay que enumerarlas antes, no discutirlas después.

4.2. El equipo que ya se desplazó

Si el anestesista y el ayudante se presentaron y la intervención no se hizo, han perdido la mañana. Muchos centros pagan una cantidad de compensación en ese caso y otros no, y las dos posturas son defendibles; lo que no lo es que dependa de quién pregunte.

4.3. El hueco que deja

Una suspensión con aviso deja una franja de quirófano que quizá se pueda cubrir, y una sin aviso no. Es el mismo mecanismo de la cancelación avisada en la agenda, con la diferencia de que aquí el coste por hora es mucho mayor y los candidatos para ocuparla, muchos menos.

El equipo se desplazó y la intervención no se hizo. Quién asume esa mañana depende de la causa, y esa lista hay que escribirla antes de que ocurra.

5. Lo que hay que dejar escrito antes de operar

Un documento de una página por profesional resuelve el noventa por ciento de las discusiones. Estos son los puntos que no pueden faltar.

• Modelo y cifra: porcentaje, tarifa fija o tramos, con el número exacto.
• Base de cálculo: sobre lo facturado o sobre lo facturado menos material.
• Quién paga al resto del equipo y de dónde sale ese importe.
• Qué pasa en cada tipo de suspensión, enumeradas una a una.
• Cómo se tratan las revisiones incluidas del postoperatorio.
• Cuándo se liquida y con qué documentación.

5.1. Escribirlo no es desconfiar

Al contrario: protege sobre todo al profesional, que es quien no ve los números del centro. Presentarlo así cambia por completo cómo se recibe, y suele agradecerse más de lo que se teme. Quien lleva años trabajando con acuerdos verbales suele ser el primero en querer que se escriban.

5.2. Revisarlo cuando cambie algo

Un acuerdo firmado hace cuatro años con tarifas de entonces genera fricción sin que nadie tenga la culpa. Conviene una revisión anual, aunque sea para confirmar que sigue igual, y dejar constancia de la fecha desde la que aplica cada cambio.

Seis puntos en una página resuelven el noventa por ciento de las discusiones. Escribirlo no es desconfiar: protege sobre todo a quien no ve los números del centro.

6. El registro que sostiene la liquidación

Con las reglas escritas, la liquidación deja de depender de la memoria y pasa a depender del registro. Cuatro datos por intervención bastan.

6.1. Los cuatro datos

Qué se hizo, quién participó y en qué papel, qué se facturó y a quién, y qué material se consumió. Con eso cualquier reparto se puede calcular y, más importante, se puede explicar, que es lo que evita la discusión. Un reparto que se puede explicar en dos frases rara vez se cuestiona; uno que exige reconstruir el mes, siempre.

6.2. Registrar el papel, no solo el nombre

La diferencia entre «participó el doctor X» y «participó el doctor X como ayudante» es toda la liquidación. Si el sistema solo permite un profesional por acto, ese dato acaba en una nota que nadie consulta al liquidar.

6.3. En el momento, no al cierre

Reconstruir a fin de mes quién estuvo en cada quirófano es la fuente principal de errores, y además consume los días de administración que el cierre no tiene. El parte se cierra el mismo día o el reparto se hará de memoria. Es el mismo principio del registro en el momento que aparece al gestionar las facturas devueltas por una aseguradora: lo que se deja para después se hace mal o no se hace.

7. Lo que la ley obliga al pagar a un colaborador

Pagar a un profesional independiente no es solo transferir un importe: hay obligaciones formales que conviene conocer antes de montar el circuito.

7.1. La retención sobre actividades profesionales

El reglamento del impuesto sobre la renta fija una retención sobre los rendimientos de actividades profesionales: con carácter general, el quince por ciento sobre los ingresos íntegros satisfechos, y un siete por ciento durante el período de inicio de actividad y los dos siguientes, si se cumplen los requisitos previstos. El importe que el profesional cobra no es, por tanto, el que factura.

7.2. Quién emite la factura

Lo habitual es que la emita el profesional, y también cabe que la expida el propio centro por acuerdo previo entre las partes. Sea cual sea la vía, tiene que haber un documento que respalde cada pago, con su base y su retención: un apunte de transferencia no sustituye a una factura.

7.3. Hasta dónde llega este artículo

Aquí se señala que la obligación existe y cuál es el tipo general; el detalle de cada caso —la situación del profesional, los requisitos del tipo reducido, las particularidades del acuerdo— lo resuelve la asesoría del centro. Lo que no conviene es descubrirlo con seis meses de pagos hechos.

8. El cierre sin discusiones

Con reglas escritas, registro fiable y obligaciones claras, el cierre se convierte en un trámite. Tres detalles lo terminan de asegurar.

8.1. Que el profesional pueda comprobarlo

Entregar el detalle de las intervenciones que componen la liquidación, no solo el total. La mayoría de las reclamaciones se resuelven solas cuando el profesional puede repasar la lista, y las que quedan son errores reales que conviene conocer.

8.2. Un plazo para revisar

Unos días entre la entrega del detalle y el pago, para que cualquier discrepancia se resuelva antes y no después. Corregir un pago ya emitido es mucho más incómodo que ajustar un borrador.

8.3. Anotar lo que se discutió

Cuando una discrepancia se resuelve, conviene dejar escrito el criterio aplicado: casi siempre es un caso que volverá a ocurrir y que debería haber estado en el documento del apartado cinco. Es la misma disciplina de cualquier indicador del sistema de gestión del centro: lo que se decide, se escribe.

9. Qué hace obeliOmed con esto

El programa aporta el registro y el dato; las reglas de reparto y su negociación siguen siendo del centro.

9.1. La actividad queda registrada con su profesional

Cada acto queda asociado a quien lo realiza y a lo que se factura por él, de modo que la base de la liquidación —qué se hizo, a quién se facturó y por cuánto— se consulta en lugar de reconstruirse. Es la mitad del trabajo del apartado seis.

9.2. Lo facturado y lo consumido, en el mismo sitio

Como la facturación y el material salen del mismo circuito, la discusión sobre si el porcentaje se aplica antes o después de descontar el material se resuelve con los dos números delante. Y en centros con varias sedes se puede ver por centro y consolidado.

9.3. Lo que sigue siendo del centro

Las reglas de reparto entre los miembros del equipo no las decide el programa, y el documento del apartado cinco hay que escribirlo igual. El módulo de quirófano, además, estará disponible en los próximos meses: hasta entonces, el parte quirúrgico y el reparto por papeles se llevan por el circuito general de actividad. Conviene tenerlo en cuenta si el centro opera con volumen alto.