El informe de derivación: qué debe incluir, quién lo firma y cómo se estructura

1. Qué es el informe de derivación y cuándo se genera

El informe de derivación es el documento que un profesional sanitario emite cuando refiere a un paciente a otro profesional, a otra especialidad o a otro centro. Es el puente entre el que detecta un problema y el que lo va a resolver. La guía de documentos clínicos lo sitúa entre los documentos de coordinación asistencial.

1.1. Derivación como acto de coordinación

Derivar no es transferir la responsabilidad: es compartirla. El profesional que deriva sigue siendo responsable de lo que hizo hasta ese momento, y el que recibe asume la responsabilidad de lo que haga a partir de ahí. El informe de derivación es el documento que marca esa frontera: lo que se encontró, lo que se hizo, lo que queda por hacer y por qué se refiere al otro profesional. Sin ese documento, la frontera no existe y la responsabilidad se diluye.

1.2. Cuándo se genera un informe de derivación

Se genera cuando un profesional necesita que otro profesional valore, diagnostique o trate algo que está fuera de su competencia o de los recursos de su centro. Un médico de primaria que detecta una lesión retiniana lo refiere al oftalmólogo. Un oftalmólogo que sospecha una patología neurológica lo refiere al neurólogo. Un psicólogo que detecta un cuadro que requiere medicación lo refiere al psiquiatra. En todos los casos, el informe cuenta por qué se refiere y qué tiene que saber el destinatario para no empezar de cero.

2. Los campos obligatorios del informe de derivación

El informe de derivación no tiene un modelo normativo tan detallado como el informe de alta, pero los campos que lo hacen útil —y que las auditorías buscan— están bien definidos por la práctica clínica y las guías del SNS.

2.1. Datos del paciente y del remitente

Nombre y apellidos del paciente, fecha de nacimiento o edad, número de historia clínica y datos de contacto. Datos del profesional remitente: nombre, especialidad, centro, número de colegiado y datos de contacto. El destinatario necesita poder contactar al remitente si tiene dudas sobre el informe: un informe sin datos de contacto del remitente es un informe que puede generar una segunda consulta inútil.

2.2. Motivo de la derivación y hallazgos relevantes

El motivo de la derivación es el campo más importante del informe: la pregunta concreta que el remitente le hace al destinatario. No es «valorar paciente»: es «valorar lesión pigmentada en retina temporal inferior OD, detectada en revisión rutinaria, sin síntomas». Los hallazgos relevantes son los datos que el remitente ya tiene y que el destinatario necesita para no repetir: exploración realizada, pruebas hechas, tratamientos previos y su resultado. La anamnesis del paciente proporciona el contexto clínico que el informe resume.

2.3. Tratamiento actual y alergias

La medicación que el paciente toma actualmente, las alergias medicamentosas conocidas y cualquier dato relevante para la seguridad del paciente en la nueva consulta. Si el paciente toma anticoagulantes y el destinatario va a hacer una biopsia, necesita saberlo antes de citarlo. Si tiene alergia al contraste yodado y el destinatario va a pedir un TAC con contraste, necesita saberlo. Cada dato de seguridad que falta en el informe es un riesgo que se transfiere sin aviso.

3. Quién firma el informe y qué responsabilidad asume

El informe de derivación lo firma el profesional que refiere al paciente. La firma vincula al remitente con la decisión de derivar y con la información que proporciona al destinatario.

3.1. La responsabilidad del remitente

El remitente es responsable de la decisión de derivar (o de no derivar), de la información que proporciona en el informe y de la urgencia que le asigna. Si un remitente cataloga una derivación como ordinaria cuando debería ser preferente, y el retraso causa un daño al paciente, la urgencia asignada en el informe es una prueba documental. Si el informe omite un hallazgo que el remitente conocía y que el destinatario necesitaba, la omisión es responsabilidad del remitente.

3.2. La responsabilidad del destinatario

El destinatario asume la responsabilidad desde que recibe al paciente. Pero si actúa basándose en un informe incompleto o erróneo, y el daño se debe a la información que faltaba o estaba mal, la responsabilidad se comparte. El informe de derivación es el contrato entre los dos: lo que uno sabe y lo que el otro necesita saber.

4. El grado de urgencia y su efecto en la derivación

El informe de derivación debe indicar el grado de urgencia de la valoración. La urgencia determina el plazo en que el destinatario debe ver al paciente.

4.1. Urgente, preferente y ordinaria

La derivación urgente requiere atención inmediata o en las primeras horas: un desprendimiento de retina, una sospecha de tumor con sangrado activo, un cuadro psicótico agudo. La preferente requiere atención en días, no en semanas: una lesión sospechosa de malignidad, una pérdida visual progresiva rápida. La ordinaria es la que admite la demora normal del circuito: una revisión de una miopía estable, una segunda opinión sobre un tratamiento crónico. El grado de urgencia que consta en el informe es lo que el destinatario usa para priorizar la cita.

4.2. Cuando la urgencia cambia entre la derivación y la cita

Si entre el momento de la derivación y la cita con el destinatario el paciente empeora, el remitente actualiza el grado de urgencia y lo comunica. Un informe de derivación ordinaria emitido hace tres semanas no refleja un empeoramiento ocurrido ayer. El sistema de derivación necesita un canal para actualizar la urgencia sin generar un nuevo informe completo: una nota de actualización vinculada al informe original.

5. Los estudios adjuntos: qué se envía y qué no

El informe de derivación puede adjuntar estudios complementarios que el remitente ya realizó: analíticas, imágenes, informes de otras especialidades. Los adjuntos evitan que el destinatario repita pruebas que ya están hechas.

5.1. Qué adjuntar y cómo

Se adjuntan los estudios relevantes para la pregunta de la derivación. Si derivas por una lesión retiniana, adjuntas la retinografía y la OCT, no la analítica completa del año pasado. Si derivas por una sospecha de tumor, adjuntas las imágenes y los informes de radiología, no la historia clínica entera. La selección de adjuntos es parte de la calidad del informe: demasiados saturan al destinatario; demasiado pocos le obligan a repetir. La protección de los adjuntos sigue las mismas reglas que el resto de la documentación clínica bajo el RGPD.

5.2. Lo que no se debe adjuntar

La historia clínica completa no se adjunta: se envía un resumen con los datos relevantes para la derivación. Los datos de otros episodios que no tienen relación con el motivo de la derivación no se envían: es un principio de minimización de datos del RGPD. Si el destinatario necesita más información, la pide, y el remitente decide qué es relevante enviar. El informe de derivación no es un volcado: es una selección clínica.

6. Derivación entre privada y pública: lo que cambia

La derivación entre la sanidad privada y la pública tiene particularidades que afectan al formato del informe y al circuito que sigue.

6.1. De privada a pública

Un paciente atendido en una clínica privada que necesita una valoración en el sistema público necesita un informe de derivación del profesional privado que su médico de primaria del SNS pueda usar para solicitar la interconsulta. El médico de primaria no tiene acceso a la historia clínica del centro privado: solo tiene el informe. Si el informe no es suficiente, el médico de primaria tiene que repetir la exploración o las pruebas, y el paciente pierde tiempo. Un informe de derivación de privada a pública bien hecho evita esa repetición.

6.2. De pública a privada

La derivación de pública a privada es menos frecuente y más informal: el paciente suele acudir por iniciativa propia con un informe del sistema público. Pero el principio es el mismo: el profesional privado necesita saber qué se hizo, qué se encontró y qué queda pendiente. Un informe del sistema público dirigido «a quien corresponda» cumple la función si tiene los campos completos. La historia clínica del centro privado registra el informe de procedencia como antecedente.

7. El informe de respuesta: el cierre del circuito

El informe de respuesta —o contrainforme— es el documento que el destinatario envía al remitente después de valorar al paciente. Cierra el circuito que la derivación abrió.

7.1. Qué incluye el informe de respuesta

El informe de respuesta incluye el diagnóstico del destinatario, las pruebas realizadas, el tratamiento indicado y el plan de seguimiento: quién va a seguir al paciente (el destinatario, el remitente o ambos) y cuándo. Es el documento que le dice al remitente qué se encontró y qué se hizo con su pregunta. Sin informe de respuesta, el remitente no sabe si el paciente fue visto, qué le diagnosticaron ni quién lo está siguiendo. El informe de alta del destinatario cumple esta función cuando la valoración se completa en un solo episodio.

7.2. Cuando el circuito se rompe

El circuito se rompe cuando el destinatario no envía informe de respuesta, cuando el paciente no acude a la cita del destinatario, o cuando el remitente no lee la respuesta. Las tres rupturas son frecuentes y las tres tienen consecuencias: un paciente que se queda en tierra de nadie, un remitente que sigue esperando una respuesta que ya llegó, un destinatario que trató al paciente pero nadie lo sabe. El sistema de derivación necesita un mecanismo para detectar y resolver estas rupturas.

8. Cómo se implanta un sistema de derivación que funcione

Un sistema de derivación que funcione no depende solo del informe: depende de un circuito que garantice que el informe llega, que el paciente se cita, que el destinatario responde y que el remitente recibe la respuesta.

8.1. Plantilla estructurada con motivo obligatorio

La plantilla de derivación tiene el motivo como campo obligatorio: no se puede generar un informe de derivación sin la pregunta concreta. Los campos de urgencia, alergias y medicación se prellenan desde el episodio del paciente. Los adjuntos se seleccionan desde los estudios que ya están en la historia clínica, sin tener que buscarlos ni escanearlos. Si falta un campo obligatorio, el sistema no permite firmar.

8.2. El indicador: circuitos completos y tiempo de cierre

Mide el porcentaje de derivaciones con informe de respuesta recibido y el tiempo medio entre la derivación y la respuesta. El primero mide si los circuitos se cierran; el segundo mide si se cierran a tiempo. Una derivación preferente con respuesta a los tres meses es un circuito técnicamente cerrado pero clínicamente inútil. La seguridad de los datos en el circuito de derivación es crítica: los adjuntos viajan entre centros y su protección es responsabilidad de ambos.

9. Qué aporta obeliOmed al circuito de derivación

El informe de derivación en obeliOmed se genera desde el episodio del paciente: el sistema ya tiene los datos del paciente, la exploración, los hallazgos y los estudios complementarios realizados.

9.1. Generación con adjuntos seleccionados y urgencia obligatoria

El profesional selecciona el motivo de la derivación, elige los estudios adjuntos desde los que ya están en la historia clínica y marca el grado de urgencia. El sistema valida que el motivo sea concreto (no un campo vacío ni un «valorar paciente» genérico) y que los datos de contacto del remitente estén completos. El informe se firma electrónicamente con sellado de tiempo.

9.2. Seguimiento del circuito y alerta de respuesta pendiente

Cuando se genera una derivación, el sistema registra que hay un circuito abierto. Si pasa el plazo esperado sin informe de respuesta, el sistema avisa al remitente de que la derivación está pendiente de cierre. No es una funcionalidad de envío: es una funcionalidad de seguimiento que impide que el paciente se pierda en el circuito. Si el destinatario responde, el informe de respuesta se vincula a la derivación original y el circuito se cierra.