Motilidad ocular: versiones y ducciones en la ficha

1. Qué explora la motilidad ocular y por qué se repite

1.1. Los músculos que mueven el ojo

Cada ojo tiene seis músculos extraoculares que lo rotan en todas las direcciones de la mirada. La motilidad ocular evalúa si esos músculos funcionan correctamente pidiendo al paciente que siga un objeto hacia arriba, abajo, derecha, izquierda y las cuatro posiciones oblicuas. Si un músculo está parético, debilitado o restringido, el ojo no llega a la posición esperada y aparece una limitación que el explorador observa y cuantifica. Esa exploración se repite en cada visita de seguimiento de estrabismo, paresias y patología orbitaria, y la comparación entre visitas es lo que permite detectar si la limitación mejora, empeora o se estabiliza.

1.2. La exploración que no se registra completa

En la práctica, la motilidad se explora con atención y se registra con prisa. El profesional mira las nueve posiciones, detecta dónde hay limitación y cuánta, pero cuando llega el momento de anotar, el campo disponible suele ser un cuadro de texto abierto donde escribe una frase que resume la impresión global. «Leve limitación de la elevación OD» es útil para el momento, pero no cuantifica el grado, no distingue entre supraducción y supraversión y no permite saber seis meses después si esa limitación era de -1 o de -3 en la escala de nueve posiciones.

2. Versiones y ducciones: qué mide cada una

2.1. Versiones: los dos ojos a la vez

Las versiones evalúan el movimiento conjugado de ambos ojos: dextroversión (mirada a la derecha), levoversión (a la izquierda), supraversión (arriba), infraversión (abajo) y las cuatro posiciones oblicuas. En las versiones, el explorador compara el recorrido de ambos ojos simultáneamente y detecta si uno se queda corto respecto al otro. La limitación se expresa como hipofunción del músculo afectado o hiperfunción del antagonista. Registrar las versiones en campos propios permite cuantificar la asimetría entre ambos ojos en cada posición.

2.2. Ducciones: cada ojo por separado

Las ducciones evalúan el recorrido de cada ojo por separado, ocluyendo el contralateral. Miden la capacidad de un solo ojo de alcanzar cada posición extrema de mirada. Son especialmente relevantes cuando la limitación de las versiones puede deberse a una restricción mecánica —por ejemplo, un atrapamiento muscular en una fractura orbitaria— o a una paresia muscular. La ducción distingue entre ambas causas mejor que la versión, porque elimina la influencia del ojo contralateral sobre el movimiento. El registro necesita un campo de ducción separado del de versión para cada ojo.

2.3. Por qué no son intercambiables

Un paciente puede tener versiones aparentemente normales y ducciones limitadas si el ojo contralateral compensa la diferencia durante el movimiento conjugado. O puede tener una limitación evidente en versiones que desaparece en ducciones si el problema es de coordinación y no de fuerza muscular. Registrar solo versiones o solo ducciones pierde la mitad de la información. Registrar ambas en el mismo campo impide saber cuál se evaluó y cuál no. El registro necesita campos separados para versiones y para ducciones, y dentro de cada uno, un campo por posición de mirada.

3. Las nueve posiciones de mirada y sus músculos

3.1. Posición primaria y las ocho secundarias

La posición primaria es la mirada al frente. Las ocho posiciones secundarias son las cardinales —derecha, izquierda, arriba, abajo— y las oblicuas —arriba-derecha, arriba-izquierda, abajo-derecha, abajo-izquierda—. Cada posición oblicua aísla la acción de un par de músculos yunta: la mirada arriba-derecha evalúa el recto superior del ojo derecho y el oblicuo inferior del izquierdo. Esa correspondencia entre posición y músculo es la que permite al explorador localizar qué músculo está afectado a partir de dónde aparece la limitación. El registro necesita un campo por posición para que esa localización sea reproducible.

3.2. Cada posición, un dato

En un registro por posiciones, cada una de las nueve tiene un valor que va de normal (0) a limitación máxima (-4 para hipofunción, +4 para hiperfunción). Un ojo con -2 en la mirada arriba-derecha tiene una limitación moderada del recto superior de ese ojo. Si en la siguiente visita el valor pasa a -1, hay mejoría. Si pasa a -3, hay empeoramiento. Esa comparación punto a punto es la que permite seguir una paresia a lo largo del tiempo, y solo es posible si cada posición se registra como un campo numérico independiente, no como parte de una frase dentro de un texto libre.

4. La escala que convierte la impresión en dato

4.1. Escala de -4 a +4

La escala estándar para registrar la motilidad ocular va de -4 (ausencia completa de movimiento en esa dirección) a +4 (hiperfunción máxima), pasando por 0 (función normal). Las hipofunciones se registran con valores negativos: -1 es una limitación leve que el explorador detecta comparando ambos ojos, -2 es una limitación que no llega al punto medio del recorrido, -3 es una limitación severa y -4 es ausencia de movimiento. Las hiperfunciones se registran con valores positivos cuando un músculo trabaja más de lo esperado, como ocurre en la hiperfunción del oblicuo inferior frecuente en los estrabismos verticales.

4.2. La escala estandariza la impresión clínica

Sin escala, dos exploradores describen la misma limitación de forma diferente: uno escribe «leve», otro «discreta», un tercero «ligera». Con la escala, los tres anotan -1. El número no elimina la subjetividad —la frontera entre -1 y -2 depende del ojo del explorador—, pero la reduce a un margen conocido y permite la comparación entre visitas del mismo explorador, que es la comparación que más interesa en el seguimiento. La escala convierte una impresión narrativa en un dato que se puede tabular, graficar y filtrar.

4.3. Hiperfunción e hipofunción en la misma exploración

Un paciente con paresia del recto superior del ojo derecho puede tener al mismo tiempo hipofunción del recto superior OD (-2 en arriba-derecha) e hiperfunción del oblicuo inferior OD (+2 en la misma posición del ojo contralateral). Registrar ambos valores —hipofunción del músculo parético e hiperfunción del antagonista contralateral— permite al explorador cuantificar el patrón de inervación y seguir su evolución. Un campo de texto libre que dice «paresia RSR OD» captura la conclusión pero no los valores, y la conclusión no permite la comparación cuantitativa entre visitas.

5. Campos mínimos para un registro útil

5.1. Un campo por posición y por ojo

El registro completo de motilidad ocular necesita un campo por cada posición de mirada para cada ojo, tanto en versiones como en ducciones. En la práctica, eso se traduce en una cuadrícula: nueve posiciones × dos ojos × dos tipos (versión y ducción) = 36 campos posibles. No todos se rellenan en cada visita —las ducciones solo se exploran cuando hay indicación—, pero los campos deben existir para que el dato tenga dónde ir cuando se evalúa. La cuadrícula parece pesada, pero en una interfaz bien diseñada es una tabla donde el explorador solo toca los campos que difieren de lo normal.

5.2. Fecha, observaciones y método

Además de los valores por posición, el registro necesita la fecha de la exploración, un campo de observaciones para anotar hallazgos que no caben en la cuadrícula —nistagmo en posiciones extremas, fatiga muscular durante la exploración, disociación del movimiento— y el método usado para evaluar las ducciones si se hicieron: oclusión con parche o con oclusor, ducción forzada o ducción pasiva en caso de sospecha de restricción mecánica. Esos datos contextualizan los valores y permiten interpretar los cambios entre visitas.

6. Comparar la serie entre visitas

6.1. Evolución de una paresia

Una paresia del VI par craneal (recto lateral) produce una limitación de la abducción que evoluciona con el tiempo. En las primeras semanas, la limitación puede ser severa (-3 o -4). Con la recuperación, el valor mejora hacia -2, -1 y eventualmente 0. El registro por posiciones permite trazar esa evolución en cada visita sin releer notas: el campo de la abducción del ojo afectado muestra la tendencia directamente. Si la recuperación se detiene —tres visitas consecutivas con el mismo valor—, el dato lo señala y la decisión de intervenir se apoya en la serie, no en la impresión del día.

6.2. Detección de cambio en patología orbitaria

En la orbitopatía tiroidea, la restricción muscular puede cambiar entre visitas. Un recto inferior que empieza con una limitación de -1 en la supraducción y progresa a -3 en seis meses indica una fibrosis activa que puede necesitar cirugía. Ese cambio cuantificado es un argumento más sólido para la indicación quirúrgica que una nota que dice «la limitación ha empeorado». El campo numérico por posición convierte la impresión en un dato que el cirujano puede citar en la historia y en el consentimiento informado.

6.3. Postoperatorio y resultado

Después de una cirugía de estrabismo, la motilidad postoperatoria comparada con la preoperatoria mide el resultado. Si el recto lateral del ojo operado pasa de -3 a -1, la cirugía mejoró la abducción pero no la normalizó. Sin los valores preoperatorios registrados en campos, la comparación es una impresión: «parece que está mejor». Con los valores, la comparación es una medida: «abducción de -3 a -1, mejoría de dos grados». Esa diferencia importa para evaluar la técnica, para informar al paciente y para decidir si hace falta un segundo tiempo quirúrgico.

7. El cruce con cover test y otras pruebas

7.1. Motilidad y cover test juntos

La motilidad ocular dice dónde hay limitación; el cover test dice cuánta desviación produce esa limitación en posición primaria. Cruzar ambos datos permite al especialista saber si la desviación aumenta en la posición de acción del músculo afectado —patrón concomitante frente a incomitante— y si el test de Bielschowsky confirma la localización del músculo parético. Esos cruces son los que orientan el diagnóstico diferencial y solo son posibles si cada prueba tiene su campo propio y la serie de cada una se puede consultar en paralelo.

7.2. Motilidad y función palpebral

Una limitación de la elevación asociada a ptosis puede indicar una parálisis del III par craneal. La motilidad registrada con valores por posición permite cuantificar la limitación de la elevación, y la función palpebral registrada con MRD y excursión del levador cuantifica la ptosis. Si ambos empeoran en paralelo, la evolución es coherente con una paresia progresiva. Si la ptosis empeora pero la motilidad se mantiene, el origen puede ser diferente. El registro estructurado de ambas pruebas permite ese cruce sin que el profesional tenga que buscar los datos en dos notas diferentes.

7.3. Motilidad y luces de Worth

Las luces de Worth dicen si hay fusión, supresión o diplopía. La motilidad dice dónde está la limitación muscular. Un paciente con fusión en las luces de Worth y una limitación de -1 en la aducción tiene un cuadro diferente al de uno con diplopía y una limitación de -3: el primero compensa su limitación y mantiene la binocularidad; el segundo no la compensa y ve doble. Cruzar la motilidad con la fusión permite al especialista saber si el sistema visual del paciente está manejando la limitación o si la está sufriendo.

8. Errores frecuentes al registrar motilidad

8.1. Registrar solo la conclusión

«Paresia RSR OD» es una conclusión que resume la exploración. El dato es: supraducción OD -2, supraducción OI 0, versiones arriba-derecha -2, ducciones supraducción OD -2. La conclusión permite saber qué músculo está afectado; los datos permiten saber cuánto y comparar entre visitas. En la siguiente revisión, si la supraducción OD pasa a -1, hay mejoría objetiva. Si el registro solo dice «paresia RSR OD persistente», la mejoría parcial se pierde en una frase que no la cuantifica.

8.2. No distinguir versiones de ducciones

Un registro que mezcla versiones y ducciones en el mismo campo produce confusión cuando el valor difiere entre ambas. Una limitación de -2 en versiones que se reduce a -1 en ducciones sugiere un componente de coordinación que va más allá de la fuerza muscular pura. Esa distinción orienta el diagnóstico y la decisión terapéutica. Si el registro no separa ambas evaluaciones, la información se pierde y el siguiente explorador no sabe si su predecesor evaluó versiones, ducciones o ambas.

8.3. Rellenar solo las posiciones afectadas

Dejar vacías las posiciones normales y rellenar solo las que tienen limitación parece eficiente, pero introduce ambigüedad: una posición vacía puede significar que era normal o que no se evaluó. Si la posición está explícitamente marcada como 0, el dato dice que se exploró y era normal. Si está vacía, no dice nada. La diferencia importa en el seguimiento: si en la siguiente visita aparece una limitación en una posición que antes estaba vacía, no se puede saber si es nueva o si simplemente no se midió antes. Marcar el 0 cuesta un toque y elimina la ambigüedad.

9. Lo que cambia cuando cada posición tiene su campo

9.1. La cuadrícula sustituye a la frase

Un registro con una cuadrícula de nueve posiciones por ojo muestra la motilidad de un vistazo. El explorador toca las posiciones que difieren de cero, deja el resto en normal y el dato queda registrado en menos tiempo del que tarda en escribir una frase descriptiva. La cuadrícula no es más trabajo que el texto libre: es el mismo trabajo con un resultado que se puede buscar, comparar y graficar. Y quien revisa la historia después ve el patrón de la limitación sin leer: los valores negativos señalan dónde está el problema y los ceros confirman que el resto se exploró y estaba bien.

9.2. El seguimiento se visualiza

Con valores numéricos por posición y por visita, el sistema puede mostrar la evolución de cada posición a lo largo del tiempo. Una cuadrícula que pasa de -3 a -2 a -1 en tres visitas cuenta la historia de una paresia que se recupera sin que nadie tenga que releer notas. Un valor que se estanca en -2 durante cuatro visitas seguidas señala que la recuperación se ha detenido. El software clínico que estructura la motilidad convierte cada exploración en un punto de la serie, y la serie es lo que permite al especialista tomar decisiones informadas sobre cuándo esperar y cuándo intervenir.

9.3. El dato cruza con el resto de la ficha de exploración

La motilidad registrada por posiciones se puede cruzar con el cover test, la estereopsis, las luces de Worth y la función palpebral dentro de la misma historia clínica. Ese cruce automático —un panel que muestre todas las pruebas de binocularidad del mismo paciente en la misma pantalla— es lo que permite al especialista ver el cuadro completo sin abrir cada nota por separado. Y la historia clínica que resulta es una historia que responde preguntas, no una que las genera.