Seguimiento de la periimplantitis: qué medir y cómo registrarlo

1. El seguimiento de un implante: qué se registra y para qué

Un implante colocado no es un caso cerrado. Se revisa durante años, y cada revisión solo tiene valor si se puede poner al lado de las anteriores y, sobre todo, de la primera.

1.1. El marco que usa el sector

La descripción de la salud y las enfermedades alrededor de los implantes que usa hoy el sector salió del workshop de clasificación de 2017, y la recoge el informe de consenso del grupo de trabajo 4, firmado por Berglundh y colaboradores en 2018. Es el documento que dice qué se observa en cada situación y qué medidas conviene tomar.

1.2. Salud, mucositis y periimplantitis

El consenso describe tres situaciones. La salud periimplantaria, sin enrojecimiento, sangrado al sondaje, inflamación ni supuración. La mucositis, cuyo signo principal es el sangrado al sondaje suave. Y la periimplantitis, con inflamación de la mucosa y pérdida progresiva del hueso de soporte, que se ve en la radiografía.

1.3. Registro, no diagnóstico

Este artículo no diagnostica ni aplica esas definiciones a ningún caso. Qué situación tiene un implante lo decide quien lo explora. Aquí se trata de lo que el registro tiene que guardar para que esa decisión se pueda tomar y justificar: las medidas, su fecha y la referencia contra la que se comparan.

2. La referencia: la medida al terminar la restauración

Si hay una sola cosa que el registro de un implante no puede dejar de tener, es esta. Sin ella, cada revisión posterior se queda sin punto de comparación.

2.1. Lo que recomienda el consenso

El informe de 2018 recomienda que el clínico obtenga medidas de referencia radiográficas y de sondaje una vez terminada la restauración que se apoya en el implante. Son las medidas con las que se comparará todo lo que venga después, y se toman una sola vez: si no se toman ese día, no se pueden recuperar.

2.2. Por qué no basta con un número estándar

El propio consenso explica que no es posible definir un rango de profundidades de sondaje compatible con la salud alrededor de un implante, y que no existe un implante genérico: hay muchos diseños, superficies y protocolos. Lo que dice algo es el cambio respecto a la referencia de ese implante, no una cifra aislada comparada con una tabla.

2.3. Cuando no hay referencia

Para los casos en que no se tomaron medidas de referencia, el consenso propone criterios alternativos, con sus cifras, que están en el artículo. Para el registro, la lección es la contraria: que no falte nunca la referencia en los implantes que se colocan a partir de hoy.

3. Qué se mide en cada revisión

En cada revisión de un implante se registran medidas muy parecidas a las de un diente. Lo que cambia es cómo se leen y contra qué se comparan.

3.1. El sondaje alrededor del implante

Se sonda en varios sitios alrededor del implante, igual que en un diente, y cada valor se anota en su sitio. El consenso señala que en la mucositis es frecuente un aumento de la profundidad de sondaje. Por eso la cifra importa comparada con la de referencia, en el mismo sitio y con el mismo criterio.

3.2. Sangrado y supuración

El sangrado al sondaje suave es, según el consenso, el signo clínico principal de la mucositis, y la supuración puede aparecer tanto en la mucositis como en la periimplantitis. Se anotan en cada sitio como sí o no, y un sitio no valorado no es un sitio sin sangrado.

La medida de referencia se toma al terminar la restauración, y todo lo demás se compara con ella.

3.3. El margen de la mucosa

La posición del margen de la mucosa alrededor del implante, y su posible retracción, también cambia con el tiempo. El consenso la menciona entre los signos que pueden acompañar a la periimplantitis. Se registra con la misma lógica de signo que en un diente, y la convención tiene que ser la misma.

4. La radiografía de control

La pérdida de hueso alrededor de un implante se ve en la radiografía, no en el sondaje. Por eso la imagen es la otra mitad del seguimiento, y exige el mismo cuidado de registro que el sondaje.

4.1. La de referencia y las siguientes

La radiografía tomada al terminar la restauración es la referencia del nivel óseo. Las siguientes solo sirven si se pueden poner a su lado: con su paciente, su pieza, su fecha y su tipo. Qué tiene que cumplir cada imagen dentro del expediente, en las radiografías dentales en el expediente.

4.2. Comparar el nivel de hueso

Lo que interesa ver en la radiografía de control es si el nivel de hueso alrededor del implante ha cambiado respecto a la referencia. Esa lectura la hace quien mira la imagen; al registro le corresponde que las dos imágenes existan, estén fechadas y se puedan encontrar juntas.

4.3. Imágenes comparables

Dos radiografías tomadas con técnicas muy distintas no se comparan igual. Conviene que el registro guarde el tipo de cada imagen y que el seguimiento de un implante use, en lo posible, la misma técnica que la radiografía de referencia.

5. Comparar con la referencia, no solo con la última revisión

En un diente, lo habitual es comparar con la exploración anterior. En un implante hacen falta dos comparaciones, y la más importante es la que menos se hace.

5.1. Dos comparaciones distintas

Comparar con la revisión anterior dice qué ha pasado desde la última visita. Comparar con la referencia dice qué ha pasado desde que el implante se terminó de restaurar. Un cambio pequeño en cada revisión puede sumar un cambio grande respecto a la referencia, y solo la segunda comparación lo enseña.

5.2. Los mismos sitios en las dos

Como en cualquier sondaje, solo se comparan los sitios medidos en las dos exploraciones, y un sitio sin valor no se lee como cero. La regla, con todos sus casos, en comparar periodontogramas entre revisiones.

5.3. Lo que la comparación enseña y lo que no

La comparación enseña qué sitios han ganado profundidad, dónde ha aparecido sangrado o supuración y cómo ha cambiado la imagen. Qué significa todo eso para ese implante, y qué hacer, lo decide quien lo trata. El registro solo tiene que hacer que la comparación sea posible y honesta.

6. El implante en el odontograma y en el periodontograma

Un implante aparece en dos registros a la vez: en el odontograma, como pieza, y en el periodontograma, como sitios que se sondan. Mal enlazados, el implante existe dos veces o no existe en ninguno.

6.1. Marcado una vez

El implante se marca en el odontograma, en su pieza, con su fecha. Si el periodontograma tiene que volver a declararlo, tarde o temprano los dos registros no coincidirán: un implante en el odontograma que el periodontograma sonda como un diente, o al revés.

6.2. Sondado como un diente, leído de otra forma

Los sitios de un implante se sondan igual que los de un diente, pero algunos datos del diente no tienen sentido en él. Un implante no tiene furca, y su movilidad no se lee con la escala de un diente natural. Cómo se registran esos datos en los dientes, en el registro de la movilidad y la furca.

6.3. Los datos del propio implante

Además del seguimiento clínico, cada implante tiene sus datos de identificación, que son los que permiten localizarlo si hay una alerta sobre un lote. Qué se registra y cómo, en el registro del implante dental con su marca y su lote.

7. Lo que el registro tiene que tener a mano

El seguimiento de un implante no se lee aislado del paciente. Hay datos que no son del implante y que quien revisa necesita ver en la misma historia.

7.1. La placa y la higiene

El consenso señala que hay pruebas sólidas de que la placa es el factor causal de la mucositis, y describe la periimplantitis como una condición asociada a la placa. La placa alrededor del implante es, por tanto, un dato del seguimiento, y se registra sitio a sitio igual que en los dientes.

La placa es el origen que señala el consenso, y la higiene en casa forma parte del seguimiento.

7.2. La historia periodontal del paciente

El estado periodontal del resto de la boca, su clasificación y su evolución están en el periodontograma del paciente. Quien revisa un implante necesita tenerlos al lado, en la misma historia, no en otra ficha. Qué registra el periodontograma, en qué registra un periodontograma.

7.3. Las revisiones, con su intervalo

El seguimiento depende de que el paciente vuelva. Cada cuánto lo hace lo decide quien lo trata, y ese intervalo tiene que quedar escrito y convertirse en cita. Cómo se registra el intervalo, en cada cuánto hacer el mantenimiento periodontal.

8. Los errores de registro más frecuentes

La mayoría de los problemas en el seguimiento de implantes no son de exploración, sino de registro. Estos tres son los más caros.

8.1. Sin medida de referencia

Es el error de origen y no tiene arreglo: si el día que se terminó la restauración no se sondó ni se hizo la radiografía, no hay contra qué comparar. Cada revisión posterior se lee sin saber de dónde partía el implante.

8.2. Comparar solo con la última revisión

Las pequeñas diferencias entre revisiones consecutivas pueden parecer estabilidad y sumar, con el tiempo, un cambio importante. Si el registro solo permite comparar con la anterior, ese cambio no se ve.

8.3. El implante registrado dos veces

Un implante declarado en el odontograma y otra vez, por separado, en el periodontograma acaba teniendo dos historias. El registro tiene que reconocer el implante de un sitio en el otro.

• Sondaje y radiografía de referencia al terminar la restauración.
• Sondaje, sangrado, supuración y margen en cada revisión, sitio a sitio.
• Radiografías fechadas, con su pieza y su tipo.
• Dos comparaciones: con la revisión anterior y con la referencia.
• El implante marcado una sola vez, en su pieza del odontograma.
• Placa e historia periodontal a mano, en la misma historia.
• El intervalo de revisión escrito y convertido en cita.

9. Qué aporta obeliOmed

El seguimiento de un implante cruza el odontograma, el periodontograma y las imágenes. Esto es lo que hay, y lo que no.

9.1. Implantes, sin registrarlos dos veces

El periodontograma reconoce los implantes marcados en el odontograma, sin registrarlos dos veces, y sus sitios se sondan igual que los de un diente. Cada exploración recoge los seis sitios con sondaje, margen, sangrado, supuración, placa y cálculo, y al cerrarse queda como registro; dos exploraciones cerradas se comparan sitio a sitio, solo donde se sondó en las dos.

Cada radiografía queda asociada a la pieza que muestra, y el visor DICOM la abre dentro del expediente del paciente.

9.2. Dentro de la historia

El odontograma registra el implante en su pieza con el histórico de cada cambio, y todo convive con el plan de tratamiento y el presupuesto. El registro dental completo, en qué registrar en la historia clínica dental.

9.3. Lo que no hacemos

• No diagnosticamos mucositis ni periimplantitis. Guardamos las medidas y su evolución; la lectura clínica es de quien explora.
• No fijamos el intervalo de revisión de ningún implante.
• No aplicamos umbrales a las medidas: el cambio lo interpreta el profesional.