Perimetría automatizada en glaucoma: qué registra el sistema y cómo calcula la progresión

1. Por qué la campimetría sigue siendo insustituible

1.1. Qué mide, frente a lo que mide el OCT

El glaucoma produce dos tipos de daño que no siempre avanzan al mismo ritmo: daño estructural (pérdida de células ganglionares y de CFNR, visible en el OCT) y daño funcional (pérdida de sensibilidad retiniana, medible solo con la campimetría). El OCT suele detectar el daño estructural antes que el campo visual —puede haber pérdida de CFNR con campo visual todavía normal—, pero en estadios avanzados es la campimetría la que sigue detectando cambios cuando el OCT ya ha llegado a su límite de sensibilidad.

1.2. Por qué ninguna sustituye a la otra

En el seguimiento a largo plazo, la correlación estructura-función es imperfecta: el OCT es más sensible en las fases iniciales, el campo visual es más informativo en las avanzadas. Por eso un sistema de seguimiento tiene que poder registrar y comparar las dos series de datos a lo largo del tiempo, no sustituir una por la otra. Ese mismo par de series —CFNR estructural y campo visual funcional— sostiene el seguimiento en una unidad de neuroftalmología, donde el expediente tiene que guardar además los potenciales evocados visuales. El detalle del seguimiento por OCT está en nuestra guía de OCT en glaucoma: histórico entre equipos y centros.

2. El vocabulario de una campimetría que el sistema tiene que registrar

2.1. Los índices globales: MD, PSD y VFI

Tres índices resumen la información de un campo visual en un único número, cada uno midiendo un aspecto distinto. El MD (Mean Deviation) es la media de la desviación de sensibilidad de todos los puntos respecto a la base de datos normativa para la edad, expresada en decibelios. El PSD (Pattern Standard Deviation) mide la irregularidad de los defectos: un valor elevado indica daño focal más que difuso. El VFI (Visual Field Index), introducido más recientemente, expresa en porcentaje la función del campo visual respecto a la normalidad —100 % normal, 0 % extinguido— y es el más usado para calcular la velocidad de progresión porque se mantiene lineal más tiempo que el MD.

2.2. Los índices de fiabilidad

Antes de que cualquiera de los índices anteriores tenga sentido, el propio test lleva tres indicadores de si la prueba es fiable: pérdidas de fijación (el paciente desplazó la mirada del punto central), falsos positivos (respondió sin que hubiera estímulo) y falsos negativos (no respondió a un estímulo claro en una zona donde ya había respondido antes). Un campo con los índices de fiabilidad fuera de rango no es interpretable, y ese es justo el motivo por el que un sistema de registro tiene que capturarlos como campos propios y no dejarlos enterrados en el PDF del informe.

3. Los datos del impreso que conviene capturar como campos

El informe trae varios mapas a la vez; cada uno cuenta una parte distinta del mismo dato.

3.1. Lo que trae cada informe

El informe estándar de una campimetría automatizada incluye, además de los índices de fiabilidad y los globales, un mapa de sensibilidad en escala de grises, un mapa de desviación total (compara cada punto con la base normativa) y un mapa de desviación patrón (aísla las pérdidas focales de las difusas). En glaucoma se añade el GHT (Glaucoma Hemifield Test), que compara la sensibilidad entre el hemicampo superior e inferior. Todos estos elementos son datos que un sistema de registro puede guardar junto al resto del historial, en vez de dejarlos solo dentro de la imagen del informe.

3.2. Por qué el equipo y la estrategia de test importan

Los dos campímetros más usados en el seguimiento del glaucoma tienen sus propias estrategias de test —más rápidas o más lentas— y sus propios nombres para los índices globales. Un campo hecho con una estrategia no es directamente comparable con uno hecho con otra, aunque sea del mismo paciente y del mismo fabricante: por eso el sistema tiene que registrar, junto a los valores, qué equipo y qué estrategia de test se usó en cada campimetría, de la misma forma que se registra el equipo en el seguimiento por OCT.

La densidad de puntos de la cuadrícula también importa: un test estándar espacia los puntos varios grados entre sí, mientras que un test central de mayor densidad explora con más resolución la zona más próxima a la fijación. Registrar qué tipo de cuadrícula se usó en cada campimetría es lo que permite después distinguir, dentro de la misma serie del paciente, qué campos son directamente comparables entre sí y cuáles exploran un área distinta del campo visual.

4. Cómo se calcula automáticamente la progresión

La pendiente se calcula sobre toda la serie de valores, no comparando solo dos puntos sueltos.

Detectar progresión real es difícil porque la variabilidad de un campo visual a corto plazo es alta —entre 1 y 3 dB por punto en zonas ya dañadas—. Por eso el cálculo se apoya en dos enfoques complementarios, y los dos dependen de tener el historial completo registrado.

4.1. Análisis por eventos

El análisis por eventos (conocido como GPA en el equipo Humphrey) establece una línea base con los primeros campos fiables del paciente y compara cada campo posterior contra esa base, marcando los puntos que han empeorado más de lo esperable por la variabilidad normal de la prueba. Cuantos más campos consecutivos reproducen el mismo empeoramiento, más confianza tiene la conclusión.

4.2. Análisis por tendencia

El análisis por tendencia ajusta una línea de regresión a los valores de MD o VFI de todas las visitas del paciente, calculando una velocidad de cambio por año —el MD slope o el VFI slope—. Este cálculo es automático cuando el sistema tiene la serie completa registrada; sin ella, no hay ninguna pendiente que calcular. La valoración clínica de qué velocidad de progresión es preocupante para un paciente concreto, y qué hacer al respecto, sigue siendo siempre una decisión del oftalmólogo, no del sistema.

5. Por qué hace falta un histórico mínimo

5.1. Cuántas campimetrías hacen falta

Para calcular una tendencia de progresión con fiabilidad estadística hacen falta varios campos visuales de la misma serie: cuantos más puntos tiene la serie, más fiable es la pendiente. Las guías de la European Glaucoma Society orientan a concentrar más pruebas en el primer año de seguimiento —para establecer bien la línea base— y reducir la frecuencia después, en el seguimiento ya estable.

5.2. El efecto aprendizaje

El primer campo visual de un paciente sin experiencia con la prueba suele ser peor que los siguientes, sin que eso signifique nada sobre el glaucoma: es un efecto de aprendizaje del propio test. Un sistema de registro puede marcar los primeros campos como «basales en aprendizaje» para excluirlos del cálculo de tendencia hasta que haya suficientes campos ya estables con los que empezar a calcular la pendiente.

6. Qué evita que el sistema confunda progresión con otra cosa

6.1. Distinguir un cambio de equipo o de estrategia

Si el historial no registra qué equipo o qué estrategia de test se usó en cada campimetría, un cambio de equipo puede parecer una progresión brusca cuando en realidad es solo un cambio de instrumento de medida. Registrar ese dato junto a cada campimetría es lo que permite separar visualmente los tramos comparables entre sí de los que no lo son, en vez de presentar toda la serie como si fuera una única línea continua. El mismo problema, y la misma solución, aparecen en el seguimiento del glaucoma por otros parámetros, descrito en nuestra guía de seguimiento de glaucoma con software oftalmológico.

6.2. Marcar la cirugía de cataratas como un evento

Una cirugía de cataratas suele mejorar el MD por la simple mejora en la transmisión de luz, sin que eso indique nada sobre el glaucoma. Si el sistema permite marcar la fecha de la cirugía como un evento en la línea temporal del paciente, la línea base del análisis de progresión puede recalcularse a partir de ahí en vez de arrastrar valores de antes de la cirugía como si fueran comparables.

7. Integración con los equipos de campimetría

7.1. Qué tipo de dato puede llegar automáticamente

Cuando el campímetro lo permite, obeliOmed puede recibir el estudio por carpeta vigilada, por worklist o por importación estándar, vinculándolo automáticamente al expediente del paciente con sus índices globales y de fiabilidad ya como campos, no como texto dentro de un PDF.

7.2. Depende del equipo y del fabricante

No hay ningún equipo integrado de fábrica: la conexión se evalúa y se presupuesta por equipo, y el resultado exacto —qué llega estructurado y qué hay que anotar a mano— depende del modelo y de lo que su fabricante exponga. Antes de dar nada por hecho, siempre se comprueba con el equipo real de la consulta. El detalle de qué otros equipos de exploración del glaucoma admite el sistema, más allá del campímetro, está en nuestra guía completa de software oftalmológico especializado en glaucoma.

8. Cómo se muestra todo en la ficha del paciente

8.1. Qué ve el profesional al abrir la visita

• El campo visual de hoy junto al de la visita anterior y al del inicio del seguimiento, en pantalla dividida.
• El gráfico de MD y VFI a lo largo del tiempo, con la pendiente calculada en dB/año y en %/año.
• El resultado del análisis por eventos del propio equipo, cuando el campímetro lo genera y lo exporta.
• Los valores de PIO en el mismo eje temporal, para verlos junto a la evolución del campo visual.
• Un aviso configurable cuando la pendiente de progresión supera el umbral que el centro haya fijado, para que el caso se revise.

8.2. Cómo se comunica la evolución al paciente

El VFI, al expresarse como porcentaje de función conservada, suele ser el parámetro más fácil de explicar al paciente: comparar el valor de hace un tiempo con el de hoy traduce la evolución a un número directo. La comparación visual de los mapas de campo de dos fechas, mostrada en pantalla, es el recurso más claro para que el paciente vea qué ha cambiado, sin depender de explicaciones abstractas sobre decibelios.

9. Qué medir para saber si el registro está funcionando

Dos indicadores sirven de referencia operativa: qué proporción de las campimetrías de pacientes con glaucoma tiene el equipo y la estrategia de test registrados como campo, y no solo el valor numérico suelto; y cuántos pacientes con historial de más de un equipo tienen marcado el punto de cambio en su línea temporal. Si ambos mejoran con el tiempo, el histórico se puede usar para calcular una tendencia de progresión con confianza en vez de arrastrar comparaciones que mezclan series de distintos equipos o de antes y después de una cirugía. El mismo criterio aplica al resto del expediente de glaucoma, descrito en nuestra guía de historia clínica del glaucoma con datos estructurados.