Qué registra un periodontograma, sitio a sitio y pieza a pieza

1. Qué es un periodontograma y para qué sirve

El periodontograma es el registro del estado de los tejidos que sostienen cada diente, medido en varios puntos alrededor de cada pieza. Es el registro más denso de la clínica dental: en una boca completa son cientos de valores por exploración.

1.1. El soporte del diente, sitio a sitio

Donde el odontograma registra la pieza y sus caras, el periodontograma registra lo que la rodea: la profundidad del surco, la posición de la encía, si sangra al sondar, si hay placa o cálculo. Cada valor pertenece a un sitio concreto de un diente concreto, y de esa precisión depende que sirva para algo.

1.2. Su valor está en la comparación

Un periodontograma aislado dice cómo estaba la encía un día. Su valor aparece al ponerlo al lado del anterior: qué sitios han cambiado, cuántos, cuánto. Por eso todo lo que se cuenta aquí va dirigido a lo mismo: que la exploración de hoy se pueda comparar con la de dentro de un año, la haga quien la haga.

1.3. Registro, no diagnóstico

Este artículo trata de qué se anota y con qué precisión. Qué significan los valores, qué diagnóstico se asigna y qué tratamiento se indica lo decide quien explora. El registro tiene una tarea más modesta y más difícil: que los datos estén completos, sean coherentes entre sí y se puedan leer igual años después.

2. Seis sitios por diente

El periodontograma completo sonda cada diente en seis puntos. Es la unidad básica de todo el registro, y la primera condición para que dos exploraciones se puedan comparar es que usen los mismos seis.

2.1. Tres por vestibular y tres por palatino o lingual

Por la cara vestibular se sondan tres sitios: mesial, medio y distal. Por la cara palatina, en la arcada superior, o lingual, en la inferior, otros tres con los mismos nombres. Cada valor se anota en su sitio: un sondaje en la mesiovestibular del 16 no es un sondaje «del 16».

2.2. Por qué los sitios proximales importan

Cuatro de los seis sitios son proximales: los que quedan hacia la pieza vecina, por delante y por detrás. Son los que no se ven al mirar el diente de frente. Un registro que resume cada diente en un único valor pierde justo los puntos donde más cambios se registran entre revisiones.

2.3. Piezas ausentes, sitios sin sondar e implantes

Una pieza ausente no tiene sitios que sondar, y el registro tiene que saberlo en lugar de dejar ceros. Un sitio que no se pudo sondar, por lo que sea, tiene que quedar como no sondado, no como sano. Y un implante se sonda de forma parecida, pero su seguimiento compara con otra referencia, como se cuenta en el seguimiento y registro de la periimplantitis.

3. La profundidad de sondaje y el margen gingival

En cada sitio hay dos medidas en milímetros. Parecen sencillas, y son la fuente de casi todas las incoherencias que se encuentran al comparar periodontogramas hechos por personas o programas distintos.

3.1. La profundidad de sondaje

Es la distancia desde el margen de la encía hasta el fondo del surco o de la bolsa, medida con la sonda en milímetros. Es la medida más conocida y la que menos problemas da, siempre que se anote en su sitio y que un sitio sin medir no se confunda con uno que midió cero.

3.2. El margen gingival respecto a la unión amelocementaria

La segunda medida dice dónde está el borde de la encía respecto a la unión entre el esmalte y la raíz. Se anota con signo, porque no es lo mismo una encía que se ha retirado y deja raíz a la vista que una encía agrandada que cubre parte de la corona.

La convención más habitual anota en negativo el margen que queda por debajo de la unión, que es la recesión, y en positivo el que queda por encima.

Profundidad y margen se miden; la inserción se calcula a partir de las dos, nunca se teclea.

3.3. La convención de signo tiene que estar declarada

No todos los programas ni todas las escuelas usan la misma convención. Si una exploración anota la recesión en positivo y la siguiente en negativo, la comparación dice que la encía ha cambiado de golpe. La clínica tiene que tener una sola convención, escrita, y el programa tiene que aplicarla siempre igual.

4. El nivel de inserción clínica, que se calcula

El nivel de inserción clínica es el dato que resume la pérdida de soporte de cada sitio. Y tiene una particularidad que decide cómo debe tratarlo el registro: no se mide, se deduce.

4.1. De dónde sale

La inserción se obtiene de las dos medidas del sitio: la profundidad de sondaje menos el margen gingival con su signo. Con la convención habitual, en un sitio con recesión el margen es negativo y la inserción suma las dos distancias. Es una cuenta, no una medida independiente, y como toda cuenta tiene que salir siempre igual.

4.2. Por qué no se teclea

Si el programa deja escribir la inserción a mano, acabará habiendo sitios donde no cuadra con los dos valores de los que sale: por un error de cálculo, o porque se corrigió el sondaje y no la inserción. Entonces hay tres números y nadie sabe cuál es el bueno. Un valor derivado que se guarda aparte termina discrepando.

4.3. Sin margen no hay inserción

Un sitio con profundidad de sondaje pero sin margen gingival anotado no tiene nivel de inserción, y el registro no debe inventarlo suponiendo un cero. Si la clínica no anota el margen en todos los sitios, lo honesto es que la inserción quede vacía donde falta, y que los índices que dependen de ella lo tengan en cuenta.

5. Sangrado, supuración, placa y cálculo

Además de las dos medidas, en cada sitio se anotan cuatro hallazgos de sí o no. Son rápidos de registrar y son los que más se pierden cuando el periodontograma se hace deprisa o en papel.

5.1. Sangrado y supuración, en su sitio

El sangrado al sondaje y la supuración se anotan en el sitio donde aparecen, no como una impresión general de la boca. «Sangra bastante» no se puede comparar; «sangran catorce de los ciento sesenta sitios sondados», sí. Por eso cada sitio necesita su casilla.

5.2. Placa y cálculo

La placa y el cálculo por sitio dicen cómo llegó la boca a esa exploración. No son una característica fija del paciente, sino un dato del día, y por eso tienen tanto valor comparados entre visitas como el propio sondaje.

5.3. Lo que no se exploró no es negativo

Un sitio donde no se valoró el sangrado no es un sitio que no sangra. Si el registro no distingue entre «no» y «no valorado», cualquier porcentaje que se calcule después será más optimista de lo que fue la exploración real.

6. Lo que es de la pieza: movilidad y furca

Hay datos del periodontograma que no pertenecen a un sitio, sino al diente entero. Se registran una vez por pieza, cada uno con su escala.

6.1. La movilidad

La movilidad dice cuánto se desplaza el diente al moverlo. Se registra con una escala de grados que la clínica tiene que tener declarada, porque un «2» solo significa algo si todos los profesionales lo leen igual.

6.2. La furca, solo donde hay más de una raíz

La afectación de la furca es la pérdida de soporte en la zona donde se separan las raíces de un diente multirradicular. Un incisivo no tiene furca, y un registro que la ofrece en todas las piezas invita a anotar datos que no existen. Tiene que pedirse solo en las piezas con más de una raíz.

La furca solo existe donde hay más de una raíz, y el registro solo debería pedirla ahí.

6.3. Las escalas, escritas

Hay varias escalas publicadas para la movilidad y para la furca, y no son intercambiables. Cuáles se usan, cómo se registran y qué se pierde con una sola cifra por pieza, en el registro de la movilidad y la furca.

7. Los índices que salen del periodontograma

De los cientos de valores de una exploración salen unos pocos números que la resumen. Son los que se miran primero y los que más se comparan, y por eso tienen que calcularse siempre igual.

7.1. Porcentajes sobre los sitios sondados

El porcentaje de sitios con sangrado o con placa se calcula sobre los sitios que de verdad se sondaron, no sobre los que tendría una boca completa. Contar como sanos los sitios sin sondar favorece a cualquier exploración hecha a medias y hace que dos revisiones no se puedan comparar.

7.2. Recuentos, medias y máximos

Otros índices cuentan cuántos sitios superan una profundidad dada, o resumen la inserción con su media y su valor máximo. Qué umbral usar es criterio de cada clínica; lo que el registro tiene que garantizar es que el cálculo sea el mismo en cada exploración, para que las cifras se puedan poner al lado.

7.3. La placa tiene más de una forma de medirse

El porcentaje de placa sobre los seis sitios del sondaje no es el mismo número que dan los índices que cuentan cuatro superficies por diente. Los dos son útiles y no son comparables entre sí. La diferencia, en el índice de placa de O’Leary y su registro.

8. Del registro a la comparación

Todo lo anterior existe para que dos periodontogramas se puedan poner uno al lado del otro. Hay tres condiciones para que esa comparación sea honesta.

8.1. Una exploración cerrada es un registro fijo

Mientras se sonda, el periodontograma está abierto. Cuando se termina, se cierra y queda como el registro de ese día. Si se puede seguir retocando sin dejar rastro, la comparación de dentro de un año se hará contra algo que ya no es lo que se midió.

8.2. Los mismos sitios en las dos

Comparar es poner frente a frente el mismo sitio en dos fechas, y solo los sitios sondados en las dos. Cómo se hace bien, y qué conviene exigirle al programa, en comparar periodontogramas entre revisiones. La idea general de ver la evolución dentro de la historia está en ver la evolución dentro de un episodio clínico.

8.3. El caso y el intervalo, apoyados en el registro

Con los datos del periodontograma, quien explora describe el caso con el marco de clasificación que usa el sector, contado en la clasificación periodontal de 2017 por estadios y grados, y fija cada cuánto vuelve el paciente. El registro no decide ninguna de las dos cosas, pero sin él ninguna de las dos se puede justificar.

• Seis sitios por diente, cada valor en su sitio.
• Margen con signo y una sola convención en toda la clínica.
• Inserción calculada, nunca tecleada.
• «No sondado» distinto de «sano», en cada sitio y en cada hallazgo.
• Furca solo en piezas multirradiculares, con su escala declarada.
• Porcentajes sobre sitios sondados, calculados siempre igual.
• La exploración, cerrada al terminar, para poder compararla.

9. Qué aporta obeliOmed

El periodontograma falla menos por falta de datos que por datos que no cuadran entre sí o no se pueden comparar. Esto es lo que hay, y lo que no.

9.1. El periodontograma completo

El periodontograma de obeliOmed recoge los seis sitios de cada diente con profundidad de sondaje, margen gingival con signo, sangrado, supuración, placa y cálculo. El nivel de inserción se deriva: se calcula y nunca lo escribe el usuario. La movilidad y la furca se registran por pieza, y la furca solo se ofrece en las piezas con más de una raíz.

Muestra siete índices —sitios sondados, sangrado, placa, bolsas de 4 mm o más y de 6 mm o más, inserción media y máxima— y compara dos exploraciones cerradas sitio a sitio, solo donde se sondó en las dos.

9.2. Un examen abierto, un registro cerrado

Cada paciente tiene un examen periodontal abierto mientras se explora, y al cerrarlo queda como el registro contra el que comparar la revisión siguiente. Todo dentro de la misma historia que el odontograma, el plan y el presupuesto, descrita en qué registrar en la historia clínica dental.

Cada radiografía queda asociada a la pieza que muestra, y el visor DICOM la abre dentro del expediente del paciente.

9.3. Lo que no hacemos

• No asignamos el diagnóstico periodontal. El estadio, el grado y el tratamiento los decide quien explora.
• No fijamos el intervalo de mantenimiento. Cada cuánto vuelve el paciente lo decide quien lo trata.
• No traemos la codificación de diagnósticos dentales. El catálogo de diagnósticos que trae el programa no incluye el capítulo dental.