Primera exploración dental: qué registrar en la primera visita

1. Por qué la primera exploración es el registro que más importa

La primera exploración dental es la visita que menos se repite y la que más se consulta. Todo lo que pase después en esa boca se va a medir contra lo que se anotó ese día, y si se anotó poco, no hay contra qué medir.

1.1. El punto de partida de todo lo demás

Una revisión compara con la anterior; la primera no tiene anterior. Es la línea de base de la historia clínica dental: el estado de cada pieza, de la encía y de la salud general del paciente el día que llegó. Sin ella, cualquier cambio posterior es una afirmación que nadie puede comprobar.

1.2. Lo que no se registra ese día no se puede reconstruir

A la segunda visita el paciente ya ha cambiado: una pieza obturada, una bolsa tratada, una medicación nueva. Lo que había el primer día solo existe si alguien lo escribió el primer día. Reconstruirlo después, de memoria o por lo que el paciente recuerda, produce una historia que parece completa y no lo es.

1.3. Registro, no protocolo

Qué explorar en una primera visita, en qué orden y con qué pruebas es protocolo de cada consulta y decisión de quien explora. Aquí no se trata de qué hacer, sino de cómo dejar escrito lo que se hizo, de forma que se pueda leer, comparar y buscar años después, lo haya hecho quien lo haya hecho.

2. La anamnesis: lo que el paciente trae además de su boca

La anamnesis médica forma parte de la historia dental con el mismo peso que la boca. Es lo que tiene que ver quien prescribe, anestesia o extrae, y lo que menos sirve si está escrito en un párrafo.

2.1. Medicación, alergias y antecedentes, en campos

El anticoagulante, el bifosfonato, la alergia a un anestésico o al látex no son curiosidades de la ficha. Son datos que alguien tiene que ver en el momento de prescribir o de tocar, y por eso tienen que estar en campos que el sistema pueda consultar, no en un texto que solo lee quien lo escribe.

Lo que el paciente toma cada día es parte de su historia dental, y va en campos, no en un párrafo.

2.2. Hábitos y antecedentes dentales

El tabaco, el apretamiento, los tratamientos de ortodoncia previos, las extracciones que el paciente recuerda o el miedo al dentista son datos que se preguntan en la primera visita y que después nadie vuelve a preguntar. Si quedan anotados con su fecha, la siguiente persona que atiende al paciente no empieza de cero.

2.3. Una anamnesis tiene fecha y caduca

La anamnesis del primer día describe al paciente de ese día. La medicación cambia, aparecen enfermedades y alergias nuevas. Por eso tiene que llevar fecha y tiene que poder actualizarse sin perder lo que decía antes. Qué contiene una anamnesis y por qué no es un formulario de entrada, en qué es la anamnesis en la historia clínica.

3. El motivo de consulta y lo que se exploró

El motivo es por lo que el paciente vino; la exploración, lo que se encontró. Son dos cosas distintas, y la primera visita las necesita las dos escritas por separado.

3.1. El motivo, con las palabras del paciente

«Me duele abajo a la izquierda cuando bebo frío» dice más que «dolor 36». El motivo de consulta se anota como lo cuenta el paciente, porque es su versión de lo que le pasa y porque, si la exploración encuentra otra cosa, esa diferencia es información.

3.2. La exploración extraoral y de tejidos blandos

Lo que se mira fuera de los dientes —la articulación, los labios, la mucosa, la lengua, el suelo de la boca— también se registra. No hace falta un informe largo, pero sí constancia de que se miró y de lo que se vio, con la fecha de esa visita.

3.3. Lo normal también se anota

«Sin hallazgos» es un dato; un campo vacío no lo es. Si el registro no distingue entre «explorado y normal» y «no explorado», una exploración completa y otra hecha a medias se ven iguales. Y el día que haya que demostrar que algo estaba bien el primer día, solo sirve lo primero.

4. Lo que el paciente trae de otra clínica

La mayoría de los pacientes nuevos no llegan con la boca intacta: llegan con trabajos hechos en otro sitio, a veces con informes y radiografías, y casi siempre con recuerdos imprecisos. La primera visita es el momento de dejarlo todo en su sitio.

4.1. Los tratamientos previos, como estado de partida

Las obturaciones, las coronas, los implantes o las ausencias que el paciente trae se registran como estado previo, no como trabajo propio. Es la frontera entre la historia del paciente y la historia de la clínica, y es lo que permite contestar, años después, qué se encontró y qué se hizo aquí.

4.2. Informes y radiografías de fuera

Un informe o una radiografía de otra clínica se incorporan con su fecha y su origen, no con la fecha del día en que se escanearon. Una radiografía de hace tres años registrada como si fuera de hoy falsea cualquier comparación que se haga después con ella.

4.3. Otra numeración, otra fecha

Un informe de fuera puede venir en otro sistema de numeración dental. Se convierte una vez, al registrarlo, y se deja anotado el sistema de origen: nunca de memoria y nunca dejándolo para quien lo lea después.

5. El odontograma inicial

El odontograma inicial es la foto de la boca el día que el paciente llegó. De todas las anotaciones de la primera visita, es la que más veces se va a consultar.

5.1. Completo, no solo lo que motiva la consulta

El paciente viene por un molar que le duele, pero el odontograma inicial recoge la boca entera: todas las piezas, las presentes y las ausentes, con el estado de cada superficie. Un odontograma de partida que solo anota la pieza del motivo de consulta deja el resto de la boca sin línea de base.

5.2. Lo que ya estaba y lo que se encuentra

Dentro del odontograma inicial hay dos cosas: el estado que el paciente trae —restauraciones, ausencias— y los hallazgos nuevos que se ven ese día, como una caries sin tratar. Las dos van a la ficha, y ninguna es trabajo de la clínica todavía. El plan de tratamiento, si lo hay, vendrá después.

5.3. Fechado, firmado y conservado tal como estaba

El odontograma inicial lleva la fecha de la visita y el nombre de quien exploró, y se conserva como estaba ese día aunque la boca cambie después. Qué contiene cada anotación y cómo se registra, en qué es un odontograma y cómo se registra.

6. La exploración periodontal de partida

El estado de la encía el primer día es tan línea de base como el de las piezas. Y es el que más se echa de menos cuando, años después, alguien quiere saber si una bolsa ya estaba ahí.

6.1. Si se hace, como una exploración con su fecha

Si en la primera visita se sonda, el sondaje se registra como una exploración con fecha y autor, no como una observación en las notas. Un sondaje apuntado en texto no se puede poner al lado del siguiente, y ese es todo su valor.

6.2. Una exploración de cribado o un periodontograma completo

Qué exploración periodontal hacer en una primera visita lo decide quien explora. Lo que el registro tiene que hacer es guardar lo que se hizo con su nivel de detalle: si fue por sextante, por sextante; si fue un periodontograma de seis sitios por diente, sitio a sitio. Qué recoge este último, en qué registra un periodontograma y con qué precisión.

6.3. Sin sondaje registrado no hay contra qué comparar

Cuando el sondaje de partida no existe, la primera exploración periodontal registrada será la de una revisión posterior, y cualquier cambio anterior a ella se habrá perdido. Si la clínica no sonda en la primera visita, conviene que el registro lo diga, en lugar de dejar un hueco que parece un olvido.

7. Las imágenes del primer día

Las radiografías y fotografías de la primera visita son las que más se van a comparar con las siguientes. También son las que más fácilmente se quedan fuera de la historia.

7.1. Radiografías con cuatro datos

Cada radiografía tiene que quedar con su paciente, su pieza o zona, su fecha y su tipo: periapical, aleta de mordida, panorámica. Con esos cuatro datos, la imagen de hoy se podrá poner al lado de la de dentro de dos años. Los criterios, en qué deben cumplir las radiografías dentales en el expediente.

Cada imagen del primer día se guarda con su paciente, su zona, su fecha y su tipo.

7.2. Fotografías intraorales y extraorales

Las fotografías de la primera visita documentan lo que ningún odontograma recoge: el color, la forma, el estado de las encías a la vista. Tienen el mismo problema que las radiografías: una fotografía sin fecha ni zona no se puede comparar con la siguiente, y una guardada en el móvil de un profesional no está en la historia.

7.3. Dónde viven las imágenes

Una imagen que solo existe en el ordenador del sensor o en la cámara está en un equipo, no en la historia clínica. La historia depende entonces de que ese equipo siga funcionando y de que alguien sepa buscar en él. Lo que la primera visita tiene que dejar claro es dónde está cada imagen y a qué visita pertenece.

8. Cerrar la primera visita: lo que queda escrito

La primera visita no termina cuando el paciente se levanta del sillón. Termina cuando lo que se exploró está anotado, firmado y en su sitio, y cuando lo que queda pendiente tiene dueño.

8.1. Quién exploró y quién anotó

En una primera visita suele explorar una persona y anotar otra. La historia tiene que decir quién exploró, porque lo registrado responde a quien lo vio, aunque tecleara otra persona. Y conviene que quien exploró repase lo anotado antes de dar la visita por cerrada.

8.2. Lo que queda pendiente, con dueño

Una radiografía que falta, una derivación a otro especialista, una prueba que hay que pedir, la siguiente cita. Si quedan en la cabeza de quien atendió, se pierden. Lo pendiente de una primera visita tiene que estar escrito y a la vista de quien lo tiene que hacer.

8.3. Del registro al plan

El plan de tratamiento y el presupuesto vienen después, y se construyen sobre lo que se registró. Si la primera exploración está completa, el plan sale de ella; si no, el plan se escribe sobre una boca que nadie ha dejado anotada, y cualquier diferencia posterior será difícil de explicar.

• Anamnesis en campos: medicación, alergias, antecedentes y hábitos, con fecha.
• Motivo de consulta, con las palabras del paciente.
• Exploración anotada, con «sin hallazgos» explícito donde lo haya.
• Lo que trae de fuera, como estado de partida y con su origen.
• Odontograma inicial completo, fechado y firmado.
• Sondaje de partida, si se hace, como exploración con fecha.
• Imágenes con paciente, zona, fecha y tipo, dentro de la historia.
• Lo pendiente, escrito y con quien lo tiene que hacer.

9. Qué aporta obeliOmed

La primera visita se registra bien cuando cada cosa tiene su sitio y ese sitio es el mismo para todo el equipo. Esto es lo que hay, y lo que no.

9.1. El odontograma y el periodontograma de partida

El odontograma de obeliOmed registra cada pieza en numeración FDI y cada superficie por separado, con el estado de la pieza guardado por capas. Cada cambio queda en el histórico con la consulta, la especialidad, el autor, la fecha, el valor anterior, el nuevo y el motivo del cambio, así que el estado del primer día sigue ahí aunque la boca cambie.

El periodontograma recoge los seis sitios de cada diente con sondaje, margen gingival, sangrado, supuración, placa y cálculo; el nivel de inserción se calcula. Cada paciente tiene un examen abierto, y al cerrarlo queda como registro contra el que comparar las revisiones siguientes.

9.2. De la primera visita al presupuesto

El plan de tratamiento se construye sobre el odontograma, con los actos del catálogo de tu clínica y su precio, y el paciente acepta o rechaza cada acto por separado. Los consentimientos dentales están en el programa: el paciente los firma, cada uno con su versión, y quedan en su historia desde la primera visita. El registro dental completo, en qué registrar en la historia clínica dental, y la historia farmacológica, con sus alergias, en la historia farmacológica del paciente y sus alertas.

Cada radiografía queda asociada a la pieza que muestra, y el visor DICOM la abre dentro del expediente del paciente.

9.3. Lo que no hacemos

• No traemos la codificación de diagnósticos dentales. El catálogo de diagnósticos que trae el programa no incluye el capítulo dental.
• No decidimos nada clínico. Qué explorar en la primera visita es protocolo de tu consulta; nosotros guardamos lo que se anota.