Radiografías dentales en el expediente: qué deben cumplir

1. La radiografía existe, pero no está en el expediente

La radiografía es la exploración complementaria más frecuente de una clínica dental y una de las que peor se conserva como registro. No porque se pierda el fichero, sino porque se pierde lo que el fichero no dice: de quién es, de qué pieza, de qué fecha y de qué tipo.

1.1. Muchas imágenes, poco registro

Una clínica dental hace radiografías todos los días: periapicales, aletas de mordida, panorámicas. Cada una produce un fichero, y cada fichero acaba en algún sitio. El problema aparece cuando ese sitio no es la historia del paciente, sino un programa, una carpeta o un equipo que la historia solo conoce de oídas.

1.2. Lo que se pierde es el contexto

Un fichero llamado con un número y una fecha de creación es una imagen, no un registro. Para que sea parte de la historia clínica tiene que saberse a qué paciente pertenece, qué zona de la boca muestra y cuándo se hizo. Sin esos datos, la imagen existe y no sirve, que en la práctica es lo mismo que no tenerla.

1.3. La pregunta de dentro de dos años

La prueba de si una radiografía está bien guardada no se hace hoy: se hace dentro de dos años, cuando alguien necesita la de una pieza concreta para compararla con la nueva. Si encontrarla exige recordar el día, abrir otro programa y mirar miniaturas una a una, la imagen está guardada pero no está en el expediente.

2. Los cuatro datos que tiene que llevar cada imagen

Cuatro datos convierten un fichero en un registro. Si el sistema los pide al guardar la imagen, el trabajo está hecho; si hay que añadirlos después, no se añaden nunca.

2.1. El paciente

Parece obvio y es el que más falla cuando la imagen se guarda fuera de la historia. Una radiografía asociada al paciente equivocado, o a ninguno, es un riesgo: alguien puede tomar una decisión sobre una boca que no es la que tiene delante. El vínculo con el paciente tiene que nacer en el momento de hacer la imagen, no al ordenarla después.

2.2. La pieza o la zona

Una periapical sin pieza es «una radiografía de algún molar inferior», y comparar deja de ser posible. Cada imagen tiene que llevar la pieza o el grupo de piezas que muestra, en la misma numeración que usa el odontograma, o la zona si abarca más. La numeración de piezas y de zonas, en la numeración dental FDI, piezas y zonas.

2.3. La fecha y el tipo

La fecha es la de la exploración, no la del día en que se importó el fichero: una radiografía de fuera escaneada hoy no es de hoy. El tipo —periapical, aleta de mordida, panorámica, tomografía— dice qué se puede comparar con qué, porque dos imágenes de la misma pieza con técnicas distintas no se leen igual.

3. Cada tipo de imagen pide algo distinto al registro

No todas las radiografías dentales muestran lo mismo, y por eso no todas se registran igual. Lo que cambia es la unidad: una pieza, un grupo, una hemiarcada o la boca entera.

3.1. Periapical y aleta de mordida

La periapical muestra una pieza o unas pocas, con su raíz; la aleta de mordida, las coronas de las piezas posteriores de un lado, de las dos arcadas a la vez. Las dos se registran con las piezas que muestran, porque es por pieza como se van a buscar y a comparar.

3.2. Panorámica

La panorámica muestra la boca entera en una sola imagen. Se registra con la zona correspondiente a toda la cavidad oral, y conviene que el sistema permita encontrarla desde cualquier pieza: quien busca imágenes del 46 también quiere ver las panorámicas en las que aparece.

3.3. Tomografía de haz cónico

La tomografía de haz cónico no es una imagen, sino un volumen: cientos de cortes que se leen con un visor capaz de reconstruirlos. Suele salir del equipo en DICOM y ocupa mucho más. Qué es y qué produce, en qué es un CBCT dental.

Para el registro, la regla es la misma: paciente, zona, fecha y tipo. Lo que cambia es dónde puede abrirse y cuánto espacio necesita guardarse.

4. Dónde vive la imagen: el sensor, la carpeta o la historia

En muchas clínicas la imagen vive en el programa del sensor, en el ordenador del gabinete, y la historia clínica solo sabe que existe. Es la situación más frecuente y la más frágil.

4.1. El ordenador del gabinete

El programa del sensor guarda bien las imágenes que hace, pero las guarda en su sitio, con su organización y en ese equipo. Una radiografía que solo existe en el ordenador del sensor no está en la historia clínica: está en un equipo, y la historia depende de que siga encendido y de que alguien sepa buscar en él.

4.2. Tener la imagen o tener un enlace a ella

Hay dos formas de que la historia «tenga» una imagen: guardar una copia dentro, o guardar una referencia al sitio donde está. La segunda es más ligera y más frágil: si el equipo de origen se cambia o se reorganiza, la referencia apunta al vacío. Conviene saber cuál de las dos hace tu sistema.

4.3. El día que cambias de sensor

Cambiar de sensor o de ordenador es el momento en que más imágenes se pierden. El programa nuevo no siempre lee las del antiguo, y exportarlas sin sus datos las convierte en ficheros sueltos. Antes del cambio hay que saber cómo saldrán las imágenes antiguas y con qué datos llegarán a la historia.

El día que cambia el sensor, las imágenes antiguas tienen que seguir en la historia con sus datos.

5. El formato: DICOM, JPG y lo que se pierde por el camino

El formato en que se guarda la imagen decide qué datos viajan con ella. Es la diferencia entre una imagen que se explica sola y una que depende de que alguien la haya etiquetado bien.

5.1. DICOM lleva sus datos dentro

Un estudio en DICOM guarda dentro del propio archivo el paciente, la fecha, el tipo de estudio y el equipo que lo hizo. Si el fichero se copia, los datos viajan con él. Qué es y cómo funciona el estándar, en DICOM, el estándar de la imagen médica.

5.2. Exportar a JPG: la imagen sin su ficha

Muchos programas de sensor exportan a JPG o a PNG para compartir o para guardar en otro sitio. Es cómodo y tiene un coste: el JPG guarda la imagen y pierde los datos. A partir de ahí, a qué paciente, a qué pieza y a qué fecha pertenece depende del nombre del fichero o de quien lo guardó.

5.3. El original y sus copias

Recortar, girar, ajustar el contraste o dibujar una flecha sobre la imagen son cosas útiles para explicar algo al paciente. Pero la imagen de la historia tiene que seguir siendo la original. Si lo que se guarda es la copia retocada, lo que queda en el expediente ya no es la exploración: es una ilustración de ella.

6. Comparar imágenes a lo largo del tiempo

El valor de una radiografía de hace dos años está en poder ponerla al lado de la de hoy. Que se pueda depende casi por completo de cómo se guardaron las dos.

6.1. La misma pieza en dos fechas

Con la pieza y la fecha registradas, buscar todas las imágenes de un diente y ordenarlas en el tiempo es inmediato. Sin ellas, hay que abrirlas una a una. Una comparación que cuesta veinte minutos no se hace, y la información que tenía la imagen antigua se queda sin usar.

6.2. Comparar lo comparable

Dos imágenes de la misma pieza tomadas con técnicas distintas, o con una angulación muy diferente, no se leen igual. El registro no decide qué es comparable —eso lo valora quien las mira—, pero tiene que guardar el tipo de cada imagen para que quien las compare sepa qué tiene delante.

6.3. Una imagen nueva no sustituye a la anterior

La radiografía de hoy no reemplaza a la de hace dos años: se añade. Si el sistema organiza las imágenes de forma que la última tapa a las anteriores, la evolución desaparece. Todas tienen que seguir en el expediente, cada una con su fecha.

7. Conservación, acceso y salida de la imagen

Una radiografía es un documento de la historia clínica, con todo lo que eso implica: se conserva, se protege y se entrega cuando corresponde. Lo que la hace entregable años después es, otra vez, que conserve sus datos.

7.1. Cuánto tiempo se conserva

Las radiografías se conservan con la historia clínica y con sus mismos plazos, y además son datos de salud. Qué dice la norma y cómo se aplica a las imágenes dentales está desarrollado en la conservación de las radiografías dentales. Lo que importa aquí es que sigan siendo legibles y localizables al final del plazo, no solo al principio.

7.2. Quién puede verla

Una imagen guardada en una carpeta compartida del servidor la puede abrir cualquiera que tenga acceso a esa carpeta. Dentro de la historia clínica, el acceso es el mismo que el del resto del expediente. La imagen es un dato de salud y tiene que tener el mismo control que la ficha del paciente.

7.3. Entregarla con sus datos

El paciente que pide sus radiografías, o la clínica que las necesita para continuar un tratamiento, tiene que recibirlas con sus datos: a quién pertenecen, de qué zona son y de qué fecha. Una imagen entregada sin ellos obliga a la otra clínica a adivinar, y adivinar con imágenes clínicas es un riesgo.

La imagen que sale de la clínica tiene que salir con su paciente, su zona y su fecha.

8. Qué exigirle a tu software, y cómo comprobarlo

La pregunta que decide si una imagen sirve dentro de dos años no es si el programa tiene visor. Es si la imagen queda atada al paciente, a la pieza y a la fecha, y si sale del sistema con esos datos. Estas son las preguntas concretas.

8.1. Las preguntas que conviene hacer

• ¿La imagen queda en la historia del paciente o en el programa del sensor?
• ¿Se guarda una copia o una referencia al sitio donde está?
• ¿Cada imagen lleva su pieza o su zona, en la numeración del odontograma?
• ¿La fecha es la de la exploración o la de la importación?
• ¿Se registra el tipo de imagen: periapical, aleta, panorámica, tomografía?
• ¿Se conserva el original aunque se hagan copias retocadas?
• ¿Sale con sus datos al exportarla o al entregarla al paciente?

8.2. La prueba: buscar una imagen concreta

En una demostración, pide que te enseñen cómo se encuentra la periapical de un diente concreto de hace dos años, y cuánto tarda. Después, pide que la exporten y mira qué datos salen con ella. Esas dos pruebas dicen más que cualquier lista de funciones.

8.3. El día que cambies de programa

Las imágenes son la parte más pesada y más delicada de cualquier migración. Pregunta cómo saldrán del programa actual y cómo entrarán en el nuevo, con qué datos y quién hace la conversión. El detalle, con el odontograma y el periodontograma, en migrar odontogramas, periodontogramas y radiografías.

9. Qué aporta obeliOmed

Este artículo es una lista de criterios, y lo más honesto es decir cómo quedamos frente a ella. Esto es lo que hay, y lo que no.

9.1. Lo que hay

El visor DICOM existe y es producto: abre las imágenes dentro del expediente del paciente, junto al resto de su historia, y cada radiografía queda asociada a la pieza que muestra. El odontograma registra cada pieza en numeración FDI y cada superficie por separado, con el histórico de cada cambio: su autor, su fecha, el valor anterior y el nuevo. El registro dental completo, en qué registrar en la historia clínica dental.

9.2. Los criterios, también para nosotros

La imagen atada a su pieza resuelve el primero de los problemas de este artículo. Los demás criterios —la fecha de la exploración, el tipo de imagen, el original sin retocar y la salida con sus datos— valen igual para nosotros que para cualquier otro programa: pregúntanos por ellos en la demostración, como se los preguntarías a cualquiera.

9.3. Lo que no hacemos

• No traemos la codificación de diagnósticos dentales. El catálogo de diagnósticos que trae el programa no incluye el capítulo dental.
• Las copias de seguridad las hace el servidor, que es la capa donde viven los datos, no el programa.
• No decidimos nada clínico. Qué imagen pedir y qué ve en ella quien la mira no es cosa del registro.