Registros iniciales de ortodoncia: qué guardar y cómo compararlos al final

1. Qué son los registros iniciales y para qué sirven después

Los registros iniciales son el estudio con el que empieza un tratamiento de ortodoncia: la foto de la boca y de la cara del paciente el día antes de que nada se mueva. Su valor clínico es el diagnóstico. Su valor para la clínica llega años después, cuando alguien necesita saber cómo estaba el caso al principio.

1.1. El punto de partida contra el que se mide todo

Un tratamiento de ortodoncia se juzga comparando el final con el principio. Si el principio no está, o está incompleto, o nadie sabe dónde, el resultado no tiene contra qué medirse. Y la boca ya ha cambiado: lo que no se registró al empezar no se podrá reconstruir.

1.2. Qué incluye el estudio lo decide el ortodoncista

Qué fotos, qué radiografías y qué análisis necesita cada caso es criterio del ortodoncista, y este artículo no entra ahí. Lo que describe es lo que suele componer un estudio y, sobre todo, cómo se guarda cada pieza para que siga sirviendo: con su fecha, su tipo y atada al caso del paciente.

1.3. Cuatro momentos en que se vuelven a abrir

Los registros iniciales se usan para diagnosticar y plantear el tratamiento. Luego vuelven a abrirse al terminar, para comparar; si el paciente se traslada a otra clínica, para entregarlos; y si hay una reclamación, como prueba de cómo estaba el caso. El marco de lo que registra cada área dental está en el registro clínico por especialidad dental.

2. Fotografías intraorales y extraorales

Las fotografías son el registro más rápido de tomar y el que peor se conserva. Se hacen con una cámara o un móvil, se quedan en su memoria, y la historia clínica solo sabe que existen si alguien las sube.

2.1. Una serie de vistas, no fotos sueltas

Un estudio fotográfico suele ser una serie fija: vistas extraorales de frente y de perfil, y vistas intraorales frontales, laterales y oclusales. Cuáles se toman lo decide el ortodoncista. Lo importante para el registro es que la serie sea siempre la misma en esa clínica, porque es la condición para que el final se pueda comparar con el principio.

2.2. Con fecha, vista y atadas al caso

Cada foto tiene que saber de qué paciente es, de qué fecha y qué vista muestra. Una foto sin vista es «una intraoral de algún lado». Y una foto que vive en la tarjeta de la cámara o en el móvil de quien la hizo no está en la historia: está en un aparato, con todo lo que eso implica cuando el aparato se cambia o se pierde.

2.3. Las extraorales son datos especialmente sensibles

Una fotografía de la cara del paciente es un dato de salud que además lo identifica sin lugar a dudas. Se guarda con el mismo cuidado que el resto de la historia, y no se usa para nada más que el tratamiento sin que el paciente lo autorice aparte y por escrito, por ejemplo para enseñar resultados.

3. Radiografías: cada una con su tipo, su fecha y su zona

El estudio de ortodoncia suele incluir una panorámica y una telerradiografía lateral de cráneo, y el ortodoncista puede pedir otras. Todas tienen el mismo problema de registro que cualquier radiografía dental: lo que el fichero no dice.

3.1. Tipo, fecha y zona, para poder compararla

Una radiografía sirve años después si lleva paciente, fecha, tipo y la pieza o zona que muestra. Sin esos datos, una telerradiografía de hace dos años no se pone al lado de la de hoy con seguridad. Los criterios generales están en las radiografías dentales dentro del expediente.

3.2. El trazado es un resultado del ortodoncista

El análisis que el ortodoncista hace sobre la telerradiografía es un resultado clínico con fecha y autor, y se registra como tal: qué valores obtuvo, sobre qué imagen y cuándo. No sustituye a la imagen, que se conserva aparte, y no se reescribe si más adelante se repite el análisis: el nuevo va con su fecha.

3.3. El formato decide qué datos viajan con la imagen

Una radiografía en el formato estándar de la imagen médica lleva sus datos dentro del fichero; una exportada a imagen común los pierde por el camino. La diferencia está explicada en qué es DICOM y qué datos lleva dentro.

4. Modelos de estudio y escaneado intraoral

El registro de las arcadas puede ser físico o digital, y cada uno se pierde de una forma distinta. Los modelos de escayola ocupan sitio y se acaban tirando; los escaneados ocupan poco y se acaban quedando en un ordenador que nadie mira.

4.1. Modelos de escayola: archivo físico con nombre

Un modelo de escayola es un registro clínico que vive fuera de la historia. Para que sirva, tiene que estar identificado —paciente, fecha, caso— y la historia tiene que saber dónde está guardado. Una caja con modelos sin nombre en el almacén es un archivo que no se puede consultar.

El escaneado vive en el ordenador del escáner si la historia no sabe que existe.

4.2. Escaneado: un fichero que la historia tiene que conocer

El escaneado intraoral genera un fichero en el ordenador del escáner o en la plataforma de su fabricante. La historia clínica tiene que saber que existe, de qué fecha es y dónde se encuentra, aunque no lo abra. Un escaneado del que la historia no sabe nada desaparece el día que se cambia el equipo.

4.3. Cuando el registro es también un pedido

En un tratamiento con alineadores, el escaneado de partida suele ser lo que se envía al proveedor para fabricar la serie. Eso lo convierte en algo más que un registro: es el origen de todo lo que el proveedor fabrique. La diferencia completa entre sistemas está en alineadores o brackets vistos desde la clínica.

5. El análisis y el plan que propone el ortodoncista

Los registros son la materia prima. Lo que el ortodoncista hace con ellos —el análisis, el diagnóstico y el plan que propone— es también parte del estudio, y también se registra.

5.1. El resultado del estudio, con fecha y autor

El diagnóstico y el análisis del caso se anotan como resultado del estudio, con su fecha y su autor, y atados a los registros de los que salen. Un diagnóstico que no dice sobre qué registros se hizo es difícil de defender si más adelante alguien lo discute.

5.2. El plan propuesto y las alternativas explicadas

Lo que el ortodoncista le explicó al paciente —el plan que propone y, si las hubo, las alternativas— forma parte del estudio. Es lo que el paciente aceptó al firmar, y es lo que se comparará con lo que finalmente se hizo. Cómo se ordenan las etapas que vienen después está en qué se registra en cada fase de ortodoncia.

6. Atar los registros al caso: fecha, tipo y paciente

Todo lo anterior se resume en una regla: cada registro, sea del tipo que sea, tiene que estar atado al caso con su fecha y su tipo. Es la parte menos clínica del estudio y la que decide si el estudio sirve años después.

6.1. Un registro sin caso no compara

Un paciente puede tener varios estudios a lo largo de su vida: uno de niño, otro de adulto, uno para una recidiva. Si los registros cuelgan del paciente sin más, se mezclan. Atados a su caso, cada comparación sabe con qué comparar.

6.2. Un índice del estudio

Ayuda mucho que el estudio tenga una lista de lo que se tomó ese día, para saber qué hay y qué falta sin abrir cada fichero:

• Serie fotográfica, con las vistas tomadas.
• Radiografías, con su tipo y su fecha.
• Modelos o escaneado, con dónde está cada uno.
• Análisis y diagnóstico, con su autor.
• Plan propuesto y lo que se le explicó al paciente.

Cada registro con su fecha, su vista y atado al caso: así se sabe qué hay y qué falta.

6.3. Lo que se pierde en carpetas, tarjetas y móviles

El fallo típico no es no tomar registros: es tomarlos y dejarlos donde se tomaron. La tarjeta de la cámara, el ordenador del equipo de rayos, la carpeta del escáner, el móvil del auxiliar. Cada uno es un sitio que la historia no ve y que puede desaparecer el día que alguien cambia de equipo o de trabajo.

7. Registros finales e intermedios: los mismos que al principio

Los registros iniciales tienen sentido porque habrá otros después. Y los de después solo sirven si se parecen a los primeros.

7.1. Los finales, equivalentes a los iniciales

Al terminar el tratamiento se toman registros finales que se ponen frente a los iniciales. Para que la comparación sea honesta tienen que ser equivalentes: las mismas vistas, las mismas proyecciones y el mismo formato de modelos, en la medida que el ortodoncista lo considere. Un inicio de estudio fotográfico frente a un final hecho con el móvil no compara bien.

7.2. Los intermedios, con la misma lógica

Durante la fase activa el ortodoncista puede pedir fotos o radiografías de control. Se guardan igual, con fecha y tipo y atadas al caso, y se toman con la misma serie para que se puedan comparar. Qué se anota en cada visita está en qué registrar en cada control de ortodoncia.

8. Traslado, reclamación y conservación

Los registros iniciales tienen una vida más larga que el tratamiento. Se entregan, se enseñan y se conservan, y en los tres casos importa que estén completos y localizables.

8.1. Lo que se entrega si el paciente se va

Si el paciente se traslada a otra clínica a mitad de tratamiento, lo primero que va a pedir el ortodoncista que lo recibe son los registros iniciales. Entregarlos completos y con sus datos es lo que permite que el caso siga sin empezar de cero. El procedimiento completo está en el traslado de un paciente de ortodoncia.

8.2. Ante una reclamación

Cuando un paciente reclama por el resultado, la pregunta es cómo estaba el caso al empezar. Unos registros iniciales completos, fechados y atados al caso son la mejor respuesta que tiene la clínica. Unos registros incompletos, o que no se encuentran, dejan la discusión en la palabra de cada uno.

8.3. Conservar registros de años

Fotos, radiografías y modelos forman parte de la documentación clínica y se conservan con ella. Las radiografías y las fotografías, además, son datos de salud que exigen el mismo cuidado que el resto. Cómo se conservan las imágenes dentales y durante cuánto tiempo está en la conservación de las radiografías dentales. Y si algún día la clínica cambia de programa, el problema de llevarse estos registros está en migrar odontogramas, periodontogramas y radiografías.

9. Qué aporta obeliOmed

Qué registros componen un estudio es criterio del ortodoncista. Lo que el programa aporta es un sitio donde esos registros quedan con el paciente y con su fecha, y lo que no hace, dicho igual de claro.

9.1. Lo que hay

Las fotografías intraorales y extraorales en JPG quedan en el expediente del paciente, y el visor las abre allí mismo, igual que los estudios en DICOM. Cada radiografía queda asociada a la pieza que muestra. La ortodoncia es una de las tres especialidades dentales del programa, con su rol de ortodoncista, y el odontograma trabaja en numeración FDI.

Los consentimientos dentales se firman en el móvil con un enlace de un solo uso, incluido el del menor, que firma su tutor. Todo dentro de la historia clínica digital de obeliOmed.

9.2. Lo que no hacemos

• No decidimos qué registros necesita un caso. Eso es del ortodoncista.
• El visor no abre los modelos 3D del escáner. La historia puede saber que existen, pero se abren con el programa del escáner o del proveedor.
• No estamos conectados a ningún escáner ni a la plataforma de ningún proveedor.