Test de Ishihara: errores, ejes y registro

1. Qué es el test de Ishihara y para qué sirve

1.1. Un screening de discromatopsia rojo-verde

El test de Ishihara es un conjunto de láminas pseudoisocromáticas —círculos con puntos de colores que forman números o trazados visibles solo para quienes discriminan correctamente rojo y verde—. El paciente mira cada lámina y dice lo que ve. Las respuestas revelan si hay un defecto de visión del color en el eje rojo-verde y orientan el tipo: protán —afectación del rojo— o deuterán —afectación del verde—. La prueba es rápida, no invasiva, no requiere equipamiento caro y se puede hacer en cualquier consulta con las láminas y buena iluminación.

1.2. Lo que el Ishihara puede y lo que no puede

El Ishihara detecta defectos rojo-verde con una sensibilidad alta, pero no detecta defectos azul-amarillo —tritán— ni cuantifica la gravedad del defecto. Por eso es un screening, no una cuantificación: dice «hay un problema» y orienta el tipo, pero la gravedad y el eje exacto requieren un test de Farnsworth. Registrar correctamente el Ishihara es lo que permite decidir si ese segundo paso hace falta sin repetir el primero.

2. Por qué «normal» y «daltonismo» no son resultados

2.1. Lo que pierde un campo binario

Un campo que solo admite «normal» o «alterado» pierde tres datos: el número de láminas acertadas —que indica la intensidad del defecto—, las láminas concretas que se fallaron —que distinguen protán de deuterán—, y si el paciente vio los trazados de confusión —las figuras que solo ven los que tienen el defecto—. Sin esos tres datos, la siguiente visita no puede saber si un resultado «alterado» era un fallo en una sola lámina o un fallo en todas, y no puede orientar la exploración posterior.

2.2. La palabra «daltonismo» y lo que esconde

Registrar «daltonismo» es agrupar bajo una sola palabra seis entidades diferentes: protanopía, protanomalía, deuteranopía, deuteranomalía, y las formas leves e incompletas. Un protanope ve el mundo sin rojo; un deuteranómalo lo ve con el verde atenuado. Las implicaciones para la vida del paciente —conducción nocturna, ciertas profesiones, interpretación de señales cromáticas— son distintas para cada tipo. Un campo con la clasificación correcta orienta; la palabra «daltonismo» no orienta nada.

3. Los campos que produce el Ishihara

3.1. Láminas presentadas y láminas acertadas

El Ishihara tiene entre 14 y 38 láminas según la edición. El primer campo es cuántas se presentaron —no siempre se pasan todas—; el segundo es cuántas acertó el paciente. La razón acertadas/presentadas da una medida cuantitativa de la intensidad: 12/14 es un defecto leve, 6/14 es un defecto moderado. Con esos dos campos, la serie temporal tiene un dato comparable entre visitas, entre ediciones del test y entre pacientes, algo que «normal/alterado» no puede dar.

3.2. Láminas falladas: cuáles y qué indican

No todas las láminas pesan igual. Las láminas de screening —las primeras— detectan el defecto; las de clasificación —las últimas— orientan si es protán o deuterán. Las láminas de confusión muestran una figura que solo ven los que tienen el defecto. Registrar cuáles se fallaron —por número o por grupo— permite que la siguiente visita sepa el tipo sin repetir el test completo, y permite comparar si el patrón de errores ha cambiado. Un campo que registre las láminas falladas, no solo cuántas, es la diferencia entre un screening y un apunte.

3.3. Clasificación del defecto: tipo y subtipo

El resultado interpretado del Ishihara es una clasificación: normal, protanopía, protanomalía, deuteranopía, deuteranomalía. Es un valor de catálogo, no un texto libre. Cada valor tiene implicaciones clínicas y legales diferentes —la protanopía, por ejemplo, puede restringir la aptitud visual para ciertos certificados médicos—. Si el campo usa un catálogo cerrado, la búsqueda y el filtrado son directos; si es texto libre, la misma clasificación puede aparecer como «protanopía», «prot» o «defecto protán total», y ninguna búsqueda las encuentra juntas.

4. El patrón de errores: lo que el número de láminas no dice

4.1. Errores agrupados frente a errores dispersos

Fallar tres láminas consecutivas de clasificación protán es diferente de fallar tres láminas dispersas de screening. El primer patrón apunta claramente a un defecto protán; el segundo puede indicar dificultad con la tarea, mala iluminación o un defecto leve. Con las láminas falladas registradas, el patrón se lee directamente; sin él, solo se sabe cuántas se fallaron, no cuáles, y la orientación diagnóstica se pierde.

4.2. Las láminas de confusión: el dato que confirma

Algunas láminas del Ishihara muestran una figura que los pacientes con visión normal no ven y los que tienen el defecto sí ven. Si el paciente ve esa figura, el defecto se confirma por doble vía: por las que no ve y por las que sí. Registrar si el paciente vio las láminas de confusión añade un dato de confirmación que refuerza o debilita la clasificación. Sin ese campo, la confirmación se pierde y el screening queda con un solo canal de información en vez de dos. El dato de doble canal es además lo que distingue una simulación de un defecto real, porque falsear las láminas de confusión exige conocer la prueba.

5. Lo que se pierde cuando el resultado va en texto libre

5.1. La búsqueda que no funciona

Buscar «todos los pacientes con defecto protán» requiere que el campo sea un catálogo. Si los resultados están en texto libre, la búsqueda tiene que encontrar «protán», «protanopía», «prot», «defecto rojo», «daltonismo tipo protán» y todas las variantes que cada profesional haya escrito. La búsqueda por catálogo da el resultado correcto; la búsqueda por texto libre da el resultado parcial o erróneo. Y en el contexto de un certificado médico de aptitud visual, un falso negativo —un paciente con defecto protán que la búsqueda no encuentra— es un riesgo.

5.2. El certificado de aptitud que necesita datos, no notas

Cuando se expide un certificado de aptitud visual —conducción, profesiones con requisito cromático—, el documento necesita datos concretos: tipo de defecto, número de láminas acertadas, clasificación. Una nota que diga «Ishihara: normal» sirve; una que diga «Ishihara: alterado» no, porque el certificado necesita saber qué tipo de alteración y de qué grado. Con campos, el certificado se rellena con datos; sin ellos, el profesional tiene que repetir el test o interpretar la nota, y ninguna de las dos opciones es eficiente.

6. Cuándo el Ishihara pide un Farnsworth

6.1. El screening positivo que necesita cuantificación

Cuando el Ishihara sale alterado, la decisión de pedir un test de Farnsworth depende de cuántas láminas se fallaron y de qué tipo de defecto se sospecha. Un fallo en una sola lámina de screening puede ser un artefacto; un fallo en tres láminas de clasificación protán es un defecto que merece cuantificación. Con campos, la decisión se toma leyendo el resultado; sin campos, la decisión se toma repitiendo el test.

6.2. La sospecha de defecto adquirido: el Ishihara no basta

El Ishihara solo detecta defectos rojo-verde. Si la sospecha es un defecto adquirido —por fármacos, por una patología retiniana, por una neuropatía óptica—, el defecto puede estar en el eje azul-amarillo, que el Ishihara no ve. Un Ishihara normal no descarta un defecto adquirido tritán, y registrar esa limitación —«Ishihara normal, no descarta tritán»— es un dato que justifica pedir el Farnsworth. Con el campo de clasificación y la nota clínica separados, el flujo de decisión se documenta.

7. La serie temporal: un screening que puede cambiar

7.1. Defectos congénitos: estables, pero el registro acumula

Un defecto congénito no cambia con el tiempo: un paciente con deuteranomalía a los veinte años tendrá deuteranomalía a los sesenta. Pero la serie temporal sigue siendo útil: confirma la estabilidad del defecto, evita repetir la prueba en cada visita, y da un dato de referencia si en el futuro se sospecha un defecto adquirido superpuesto. Con un campo por visita, la serie se construye sola; sin campo, cada visita parte de cero y el dato de referencia no existe.

7.2. Defectos adquiridos: la serie que detecta el cambio

Un defecto adquirido de visión del color puede progresar, estabilizarse o mejorar con tratamiento. La historia clínica necesita la serie temporal para distinguir las tres situaciones. Si el Ishihara pasa de 12/14 a 10/14 a 7/14 en tres visitas, el defecto progresa y la causa debe investigarse. Si se mantiene en 12/14, el defecto es estable. Sin campos, esa serie no existe y la progresión se detecta solo cuando el paciente nota un empeoramiento subjetivo, que es tarde.

8. Qué aporta obeliOmed al registro del Ishihara

8.1. Campos separados para cada dato del screening

obeliOmed registra el Ishihara con campos independientes: número de láminas presentadas, número de aciertos, láminas falladas por grupo, láminas de confusión vistas, y clasificación del defecto como valor de catálogo. Cada campo tiene su tipo —numérico, lista de selección, catálogo cerrado— y cada visita añade un registro nuevo que se compara con los anteriores. La serie temporal se construye automáticamente y la clasificación se busca por catálogo.

8.2. La integración con el Farnsworth y con la ficha

El resultado del Ishihara se vincula al Farnsworth de la misma visita cuando se ha hecho, de forma que el flujo screening → cuantificación se lee de izquierda a derecha. Si el Ishihara no requirió Farnsworth, queda como dato cerrado; si lo requirió, los dos tests se presentan juntos. La guía de refracción y segmento anterior explica cómo encajan todas las pruebas en la ficha. El software para clínicas es el marco donde esos campos conviven con el resto de la exploración.

9. Cómo integrar el Ishihara en tu ficha

9.1. Lo mínimo para que el screening sea útil

Tres campos: láminas acertadas sobre presentadas, clasificación del defecto, y una nota clínica libre para observaciones. Con eso, el screening ya da serie temporal, ya es buscable y ya orienta la decisión de pedir Farnsworth. Registrar además las láminas falladas por grupo añade la orientación protán/deuterán sin texto libre. No hace falta registrar cada lámina individualmente: el grupo —screening, clasificación, confusión— da la información suficiente.

9.2. La iluminación como dato de contexto

El Ishihara requiere iluminación natural o equivalente —iluminante D65—. Una prueba hecha con fluorescente frío puede dar resultados diferentes a la misma prueba con luz natural. Registrar el tipo de iluminación permite saber si dos resultados son directamente comparables o si una diferencia entre visitas podría deberse al entorno. Es un campo de contexto, no de resultado, pero su ausencia puede explicar discrepancias que no son clínicas y evitar pruebas adicionales innecesarias.