Test de Titmus: segundos de arco y comparar visitas

1. Qué mide el test de Titmus y por qué importan los segundos de arco

1.1. Estereopsis cuantificada con gafas polarizadas

El test de Titmus mide la estereopsis utilizando un vectógrafo de contorno que el paciente observa a través de gafas polarizadas. A diferencia de los tests que solo dan un resultado binario —positivo o negativo—, el Titmus proporciona un valor numérico en segundos de arco gracias a su sección de círculos graduados. Ese valor numérico es la resolución de la percepción de profundidad del paciente: cuanto menor es el número, más fina es la estereopsis. Un resultado de 40 segundos de arco indica una estereopsis mucho mejor que uno de 400, y esa diferencia solo se captura si se registra el número, no el «positivo».

1.2. La unidad que permite comparar

Los segundos de arco son una medida angular que expresa la disparidad mínima que el sistema visual del paciente puede detectar. Es una unidad universal: 40 segundos de arco significan lo mismo en cualquier consulta, con cualquier profesional, en cualquier visita. Eso hace que el resultado del Titmus sea comparable entre visitas del mismo paciente, entre pacientes diferentes y entre profesionales que no comparten protocolos de anotación. Sin la unidad, la comparación depende de la interpretación subjetiva de cada profesional; con ella, el dato habla solo.

2. Cómo funciona el vectógrafo polarizado

2.1. Dos imágenes superpuestas, una por ojo

El cuadernillo del Titmus es un vectógrafo: cada lámina contiene dos imágenes superpuestas, cada una polarizada en una dirección perpendicular a la otra. Las gafas polarizadas filtran la luz de modo que cada ojo recibe solo la imagen que le corresponde. La diferencia de posición entre las dos imágenes —la disparidad binocular— produce la percepción de profundidad cuando el sistema visual del paciente fusiona las dos. Sin gafas no hay separación y las figuras no emergen del plano; con un solo ojo tampoco, porque falta la segunda imagen necesaria para crear la disparidad.

2.2. Contornos visibles y sus implicaciones

Los estímulos del Titmus son de contorno: las figuras —la mosca, los animales, los círculos— conservan cierta forma visible incluso sin las gafas polarizadas. Eso significa que un observador atento podría detectar pistas monoculares sin estereopsis verdadera, especialmente inclinando el cuadernillo para ver diferencias de brillo o relieve superficial entre los elementos. La mosca es la más vulnerable a este efecto por su gran disparidad y su patrón de contorno evidente. Los círculos, al ser más sutiles y más pequeños, son menos susceptibles, pero la posibilidad existe. Registrar qué secciones pasó el paciente permite al profesional evaluar si un resultado se apoya solo en la mosca —donde el falso positivo es más probable— o también en los círculos.

3. Las tres secciones: mosca, animales y círculos

3.1. La mosca: cribado de estereopsis gruesa

La mosca es el primer estímulo del cuadernillo y el más conocido. Tiene una disparidad de aproximadamente 3000 segundos de arco: es un estímulo grueso diseñado para confirmar que la binocularidad básica existe. El paciente debe percibir que las alas de la mosca sobresalen del plano y, en algunos protocolos, se le pide que intente pellizcarlas. La mosca es el componente que da nombre coloquial al test —el «fly test»— y es útil como primer filtro rápido. Pero su alta disparidad y sus pistas de contorno la convierten en un cribado, no en una medida: un resultado positivo en la mosca sin pasar los círculos no cuantifica la estereopsis.

3.2. Los animales: para niños que no entienden los círculos

La sección de animales presenta tres filas con tres animales cada una —un gato, un conejo y un mono— y el paciente debe identificar cuál sobresale del plano en cada fila. Las disparidades van de aproximadamente 400 a 100 segundos de arco. Los animales son figuras reconocibles que un niño pequeño puede señalar sin necesidad de entender el concepto de «cuál es diferente», lo que los hace útiles en edades donde los círculos abstractos todavía no funcionan. El resultado se expresa como la última fila correcta, que da un rango de estereopsis intermedio más preciso que la mosca sola.

3.3. Los círculos: la medida cuantitativa

La sección de círculos es la parte que convierte el Titmus en un test cuantitativo. Presenta nueve conjuntos de cuatro círculos cada uno, con disparidades que van de 800 a 40 segundos de arco. En cada conjunto, uno de los cuatro círculos tiene disparidad y el paciente debe señalar cuál percibe en relieve. El último conjunto correcto determina el umbral de estereopsis en segundos de arco. Ese número —no «positivo», no «bueno», no «normal»— es el dato que se registra, se compara y se utiliza para tomar decisiones clínicas.

4. Los círculos: de 800 a 40 segundos de arco

4.1. Nueve niveles de dificultad creciente

Los nueve conjuntos de círculos representan una escala de dificultad creciente. El primer conjunto tiene 800 segundos de arco de disparidad: es fácil de detectar para cualquier paciente con estereopsis funcional. El último tiene 40 segundos de arco: solo lo detectan pacientes con estereopsis fina y es el mejor resultado posible en el test. La progresión no es lineal: los saltos entre niveles consecutivos son más grandes en la parte alta de la escala y se estrechan en la parte baja, donde la discriminación fina importa más.

4.2. Elección forzada: cuatro opciones, una correcta

El formato de cuatro opciones por nivel es una medida de control contra el azar. Con cuatro círculos y solo uno correcto, la probabilidad de acertar por azar en un nivel dado es del 25 %. Acertar nueve niveles consecutivos por azar es estadísticamente despreciable. El explorador anota el último nivel donde el paciente señaló el círculo correcto de forma consistente: si acierta el nivel 6 (80 segundos de arco) pero falla el 7 (63 segundos de arco), el umbral registrado es 80. Ese criterio de parada es lo que da la medida su precisión y su reproducibilidad.

4.3. El valor clínico de cada escalón

Clínicamente, una estereopsis de 40-60 segundos de arco se considera normal en adultos. Entre 80 y 200 es funcional pero reducida: el paciente percibe profundidad en situaciones cotidianas pero puede tener dificultades en tareas de precisión espacial. Por encima de 400, la estereopsis es gruesa y puede indicar una binocularidad comprometida. Y un paciente que solo pasa la mosca (3000 segundos) sin llegar a los círculos tiene confirmación de que ambos ojos participan, pero sin cuantificación útil. Cada escalón cuenta una historia diferente, y el registro debe recogerla.

5. Campos mínimos para un registro útil

5.1. Mosca, animales, círculos y umbral

El registro del test de Titmus necesita cuatro datos básicos: si el paciente vio la mosca (sí o no), qué fila de animales fue la última correcta (1, 2 o 3), qué nivel de círculos fue el último correcto (1 a 9), y el umbral resultante expresado en segundos de arco. Además, la fecha de la exploración y si el paciente llevaba su corrección óptica habitual. Esos campos separan lo que la mosca dice —hay binocularidad— de lo que los círculos dicen —cuánta resolución tiene esa binocularidad—, que son datos complementarios y no intercambiables.

5.2. Las condiciones que afectan al resultado

El Titmus se presenta a 40 cm con las gafas polarizadas del kit. Un cambio en la distancia altera la disparidad efectiva de los estímulos. Unas gafas sucias o mal orientadas degradan la separación óptica. La iluminación ambiental puede afectar al contraste del vectógrafo. Y la corrección óptica del paciente determina la calidad de la imagen retiniana de cada ojo. Registrar esas condiciones —distancia, estado de las gafas, iluminación, corrección— completa el contexto que permite interpretar un resultado bajo: el profesional necesita saber si el resultado refleja la estereopsis real del paciente o las condiciones de la exploración.

6. La comparación entre visitas: qué necesita ser igual

6.1. Mismo test, mismas condiciones

Para que la comparación entre visitas sea válida, las condiciones deben ser reproducibles: mismo test, misma distancia, mismas gafas polarizadas, misma corrección óptica del paciente. Un resultado de 60 segundos de arco en una visita y 100 en la siguiente solo indica un empeoramiento real si las condiciones fueron iguales. Si en la primera visita el paciente llevaba sus gafas graduadas y en la segunda no, la diferencia puede deberse a la imagen retiniana borrosa, no a un cambio en la binocularidad. El registro de las condiciones es lo que permite al profesional hacer esa distinción.

6.2. La serie temporal con unidades

Cuando el resultado se registra en segundos de arco, la serie temporal se convierte en una curva numérica. El software clínico puede mostrar que el paciente pasó de 200 a 80 segundos de arco en seis meses de terapia visual: una mejora de 120 segundos que documenta el efecto del tratamiento con un número, no con una impresión. O que un paciente estable en 60 segundos durante tres años subió a 100 en la última visita: una alerta que solo aparece si se comparan los números, no si se comparan dos «positivos».

6.3. El valor de un cambio de dos niveles

Un cambio de un nivel en los círculos puede deberse a la variabilidad del test: el paciente duda en el límite y un día acierta y otro no. Un cambio de dos o más niveles entre visitas con condiciones iguales es clínicamente significativo y merece investigación. Pero esa regla solo se puede aplicar si el número del último círculo correcto está registrado en cada visita. «Titmus positivo» y «Titmus positivo» no permiten saber si hubo un cambio de cero niveles o de cinco.

7. El cruce con otros tests de estereopsis

7.1. Titmus y Randot

El test de Randot utiliza puntos aleatorios sin pistas monoculares, mientras que el Titmus utiliza contornos que las tienen. Un paciente que pasa los círculos del Titmus pero falla en las formas de puntos aleatorios del Randot puede estar usando información monocular sin estereopsis verdadera. Un paciente que pasa ambos con resultados similares confirma la medida: la estereopsis es real y no depende del tipo de estímulo. Registrar los dos tests con sus valores permite al profesional ver si coinciden o si hay una discordancia que señala un problema con uno de los métodos.

7.2. Titmus y Lang

El Lang y el Titmus miden estereopsis por métodos completamente diferentes: el Lang sin gafas y con puntos aleatorios lenticulares, el Titmus con gafas polarizadas y contornos. En niños que toleran ambos, pasar los dos confirma la binocularidad por dos vías independientes. En niños que no toleran las gafas, el Lang es la alternativa que no requiere nada sobre los ojos y que da al menos una confirmación de estereopsis gruesa. La serie temporal que combine ambos tests muestra la evolución binocular con más resolución que cualquiera de los dos por separado.

7.3. Titmus y cover test

Un cover test normal con un Titmus de 40 segundos de arco es el perfil binocular sano: alineación correcta y estereopsis fina. Un cover test con foria y un Titmus que baja a 200 segundos puede indicar que la foria está empezando a comprometer la fusión. Un cover test con tropía y un Titmus donde solo pasa la mosca es la combinación esperada en un estrabismo manifiesto. El cruce de ambos tests da la relación entre alineación y función: los ojos están donde deben y la fusión funciona hasta donde alcanza.

8. Errores frecuentes al registrar el Titmus

8.1. Anotar solo la mosca

La mosca es el primer estímulo y el más visible. Muchos profesionales la pasan, anotan «Titmus positivo» y no continúan con los círculos. Eso convierte un test cuantitativo en un cribado binario: la mosca solo dice que la binocularidad existe a nivel grueso, no dice cuánta estereopsis tiene el paciente. Un resultado que se queda en la mosca pierde los nueve niveles de los círculos, que son la parte que justifica usar el Titmus en lugar de un test más simple. Si solo se va a pasar la mosca, el test no necesita un vectógrafo de nueve niveles.

8.2. Registrar «Titmus 5» sin la unidad

Anotar «Titmus 5» sin especificar si se refiere al nivel 5 de los círculos (100 segundos de arco) o a un resultado genérico de valor 5 en alguna escala propia produce un dato ambiguo que el siguiente profesional no puede interpretar. El registro correcto es el nivel de los círculos seguido del valor en segundos de arco: «círculos 5 (100 seg arco)». Esa doble anotación —el nivel y la unidad— elimina la ambigüedad y permite la comparación directa entre visitas, entre profesionales y entre centros que pueden usar convenciones de anotación diferentes.

8.3. Ignorar que el paciente inclina el cuadernillo

Inclinar el cuadernillo del Titmus puede revelar pistas monoculares —sombras, reflejos, diferencias de brillo— que permiten detectar el círculo correcto sin estereopsis. Un paciente que contesta correctamente con el cuadernillo inclinado puede no estar midiendo su estereopsis sino su capacidad de observación monocular. El explorador debe mantener el cuadernillo perpendicular a la línea de mirada y, si sospecha que el paciente está usando pistas, repetir los niveles dudosos con el cuadernillo controlado. Registrar si se controló la orientación es parte del contexto de la exploración.

9. Lo que cambia cuando el resultado tiene unidades

9.1. El dato deja de depender de quien lo escribió

Un resultado en segundos de arco es independiente del profesional que lo registró. «100 segundos de arco» significa lo mismo para un optometrista en Madrid que para un oftalmólogo en Barcelona. «Estereopsis buena» depende de qué considere bueno cada profesional, y esa diferencia hace que la comparación entre informes de diferentes profesionales sea imposible sin un número que ancle el resultado a una escala objetiva. La unidad es lo que hace que el dato viaje sin perder significado.

9.2. La serie temporal se convierte en una curva

Con resultados en segundos de arco en cada visita, el software clínico puede trazar la evolución de la estereopsis como una línea que sube o baja. Esa línea muestra la tendencia sin que el profesional tenga que comparar anotaciones textuales: si la línea baja —mejora—, el tratamiento funciona; si sube —empeora—, algo ha cambiado. Y si se mantiene plana durante años, la estabilidad está documentada. Esa representación visual del dato solo es posible si cada punto de la serie tiene un valor numérico, no una categoría subjetiva.

9.3. El dato cruza con el resto de la ficha de exploración

El Titmus registrado en segundos de arco se puede cruzar con el Randot, el Lang, el fly test y el cover test dentro de la misma historia clínica. Un panel que muestre todos los tests de estereopsis del paciente con sus valores numéricos y sus fechas permite al profesional ver si todos los tests convergen en un mismo rango —confirmando la medida— o si hay discordancias entre métodos que apuntan a un factor confusor. El perfil estereoscópico completo solo existe si cada test aporta un dato en la misma unidad: los segundos de arco son esa moneda común.