Traslado de un paciente de ortodoncia a otra clínica: qué entregar y cómo cerrarlo

1. El traslado a mitad de tratamiento

Una ortodoncia dura lo bastante como para que en medio pasen cosas: una mudanza, un cambio de trabajo, un ortodoncista que deja la clínica. El traslado es la versión amable de un tratamiento que se interrumpe, y exige casi lo mismo que un abandono en documentación, con una diferencia: el caso sigue, pero en otras manos.

1.1. Dos clínicas y un solo caso

En un traslado hay dos clínicas que necesitan cosas distintas. La de origen tiene que cerrar su parte del caso, entregar lo que corresponde y liquidar. La que recibe tiene que abrir un caso nuevo con suficiente información para no empezar de cero. Las dos dependen de lo mismo: que el caso estuviera bien registrado.

1.2. Traslado no es abandono

El paciente que se traslada no deja el tratamiento: lo continúa en otro sitio. Pero para la clínica de origen el caso se cierra fuera de plan, igual que en un abandono, y conviene documentarlo con el mismo cuidado. El procedimiento cuando sí es un abandono está en el consentimiento y registro del abandono.

1.3. Por qué se complica tanto

Porque el traslado revela todo lo que no estaba en la historia: las fotos que se quedaron en la cámara, el escaneado en el ordenador del escáner, el plan que solo sabía el ortodoncista. El mapa de lo que registra cada área dental está en el registro clínico por especialidad dental.

2. Lo que dice la ley: acceso y copia de la historia

El traslado se apoya en un derecho del paciente que no depende de la voluntad de la clínica: acceder a su historia clínica y obtener copia.

2.1. Acceso y copia de los datos

El artículo 18.1 de la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, reconoce al paciente el derecho de acceso a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, y encarga a los centros sanitarios regular el procedimiento que garantice ese derecho. Tener ese procedimiento escrito antes de que llegue la primera petición ahorra improvisar con la familia esperando.

2.2. Por representación acreditada

El artículo 18.2 permite ejercer el derecho de acceso por representación debidamente acreditada. En un menor, la petición la hace normalmente quien lo representa, y la clínica comprueba esa representación antes de entregar nada. Quién puede decidir por un menor está en el consentimiento del menor en el dentista.

2.3. Los límites del acceso

El artículo 18.3 establece que el acceso no puede ejercerse en perjuicio del derecho de terceros a la confidencialidad ni del derecho de los profesionales a reservarse sus anotaciones subjetivas. En un caso de ortodoncia estos límites rara vez se tocan, pero el procedimiento de entrega tiene que tenerlos en cuenta.

3. Lo que entrega la clínica de origen

Lo que más necesita la clínica que recibe no es la historia completa: son los registros que le permiten entender el caso y un resumen de lo hecho. Entregarlo bien depende de que existiera ordenado.

3.1. Registros iniciales e intermedios

Fotografías, radiografías, modelos o escaneado del estudio de partida y los registros intermedios que haya, cada uno con su fecha y su tipo. Son lo primero que va a pedir el ortodoncista que recibe al paciente, porque son lo que le permite ver de dónde venía el caso. Cómo se guardan para que se puedan entregar está en qué registros iniciales guardar en ortodoncia.

Se entregan copias de los registros; la historia se queda en la clínica que la escribió.

3.2. Un informe del estado del caso

Además de los registros, conviene entregar un informe que resuma el caso: qué se planteó, qué se ha hecho, qué lleva el paciente en boca y qué quedaba por hacer. Es lo que ahorra a la clínica que recibe leer dos años de notas de control.

3.3. Copias, no originales

Lo que se entrega son copias. La historia clínica se queda en la clínica de origen, que tiene la obligación de conservarla: el artículo 17 de la misma ley exige conservar la documentación clínica como mínimo cinco años desde el alta de cada proceso asistencial. El traslado no borra la historia; la cierra.

4. El informe de traslado: qué contiene

El informe de traslado es el documento que más ayuda a la clínica que recibe y el que menos se hace bien. Tiene que ser corto, preciso y escrito para alguien que no conoce el caso.

4.1. Qué se planteó y qué se ha hecho

El diagnóstico y el plan que se propusieron al empezar, los cambios de plan que hubo y en qué fase está el tratamiento. Si el caso estaba registrado por fases, con su apertura y su cierre, este apartado se escribe casi solo.

4.2. Qué lleva el paciente en boca

La aparatología que lleva el día del traslado, con las piezas en numeración de dos dígitos: qué sistema, qué arco o qué alineador de la serie, qué auxiliares. Es lo que la clínica que recibe va a ver en la primera visita, y lo que necesita saber antes de tocar nada.

4.3. Incidencias y colaboración

Roturas, citas perdidas, cambios que se hicieron por incidencias. No son un juicio sobre el paciente: son la información que explica en qué punto está el tratamiento. Qué se anota en cada visita está en qué registrar en cada control de ortodoncia.

• Datos del paciente y del profesional que firma el informe.
• Diagnóstico y plan inicial, con sus cambios y fechas.
• Fase actual y fecha de inicio de la fase activa.
• Aparatología en boca, por pieza y sistema.
• Incidencias relevantes del tratamiento.
• Registros que se entregan, con su fecha y su tipo.

5. Lo que pide la clínica que recibe

Si eres la clínica que recibe al paciente, lo que pides en los primeros días decide cuánto trabajo tendrás que repetir. Y lo que abras en tu historia decide cómo quedará escrito que el caso venía de fuera.

5.1. Qué conviene pedir

Los registros iniciales e intermedios, el informe del estado del caso y, si el paciente lo aporta, su presupuesto y su contrato originales para entender qué tenía pactado. Lo que la clínica de origen no entregue, lo pide el paciente ejerciendo su derecho de acceso.

5.2. Lo que falte no se reconstruye

Si la clínica de origen no tiene los registros iniciales, no hay forma de rehacerlos: la boca ya ha cambiado. La clínica que recibe anota qué recibió y qué no, con la fecha, porque es lo que define contra qué se podrá comparar su parte del tratamiento.

5.3. Un caso nuevo que referencia el anterior

La clínica que recibe abre un caso nuevo, con su propio estudio de partida si el ortodoncista lo considera, su plan, su presupuesto y su consentimiento. Lo recibido de la clínica anterior se guarda identificado como tal, sin mezclarlo con lo propio.

6. La aparatología en boca y la que está pendiente

El paciente se traslada con la aparatología puesta, y a veces con parte pendiente de fabricar o de entregar. Qué se hace con ella es decisión clínica; qué se registra, no.

6.1. Lo que lleva puesto

Si la clínica que recibe mantiene la aparatología o la cambia lo decide su ortodoncista. La clínica de origen registra lo que llevaba el paciente al irse; la que recibe, lo que encontró y lo que hizo con ello, con su fecha.

Qué se hace con la aparatología lo decide quien recibe el caso; qué llevaba, lo registra quien lo entrega.

6.2. Lo que estaba pendiente de fabricar o entregar

Con alineadores, puede haber series pagadas y aún no entregadas, o encargadas a un proveedor con el que trabaja la clínica de origen. Qué pasa con ellas depende del acuerdo con ese proveedor y de lo pactado con el paciente. La historia de la clínica de origen registra qué se le entregó y qué no, porque es la base de las cuentas.

7. Cerrar las cuentas sin discutir

En un traslado casi siempre hay dinero en juego: cuotas pagadas por adelantado, fases a medias, aparatos pendientes. Cómo se liquida es un criterio de la clínica, y lo que evita la discusión es que ese criterio estuviera escrito antes.

7.1. Lo hecho, lo pagado y lo pendiente

La liquidación compara tres cosas: lo que se ha hecho, lo que el paciente ha pagado y lo que queda pendiente de cobro. Si se calcula por fases completadas, por actos realizados o con otro criterio lo decide cada clínica. Lo imprescindible es que el plan distinga lo aceptado de lo realizado, acto a acto y con fecha, porque es el dato del que sale cualquier cálculo.

7.2. Las cuotas que quedaban

Si el paciente pagaba en cuotas, el traslado obliga a decidir qué pasa con las pendientes: se cancelan, se regularizan contra lo hecho o se aplica lo que diga el contrato. Conviene cerrarlo por escrito, con el paciente, antes de entregar la documentación, para que nadie tenga que volver sobre ello.

7.3. Lo que dice el contrato

Si el contrato preveía el traslado, se aplica lo pactado y la conversación es corta. Si no lo preveía, es el momento de acordarlo y dejarlo firmado. Lo que un buen contrato debe prever está en lo que debe incluir un contrato de ortodoncia, y el lado económico de un tratamiento que no se termina en la clínica, en qué cobrar cuando se abandona un tratamiento dental.

8. Cerrar el caso en la clínica de origen

Entregada la documentación y cerradas las cuentas, el caso se cierra en la clínica de origen. Es un paso breve que casi nunca se da, y que deja casos abiertos durante años.

8.1. Fecha y motivo de cierre

El caso se cierra con una fecha y un motivo: traslado a otra clínica. Conviene anotar qué se entregó, a quién y cuándo, y cómo se liquidaron las cuentas. Un caso trasladado que sigue abierto aparece en los listados de pacientes que no vienen y alguien acaba llamando a una familia que ya se fue.

8.2. La historia se conserva

El cierre no borra nada: la historia se conserva con el plazo que corresponde, contado desde el alta de ese proceso. Cuánto tiempo y con qué criterio está en cuánto tiempo conservar la historia clínica dental, y por qué esos datos son de la clínica y del paciente, no del programa, en los datos de tu clínica dental son tuyos.

9. Qué aporta obeliOmed

Un traslado se resuelve en una tarde si el caso estaba bien registrado y en semanas si no. Esto es lo que el programa aporta para lo primero, y lo que no hace.

9.1. Lo que hay

El plan de tratamiento sale del odontograma y el paciente acepta o rechaza cada línea por separado; el plan distingue lo aceptado de lo realizado, que es la base de cualquier liquidación. Las cuotas de un tratamiento largo se llevan con cobro recurrente. Las fotografías intraorales y extraorales en JPG quedan en el expediente, donde las abre el visor, y cada radiografía queda asociada a la pieza que muestra.

La ortodoncia es una de las tres especialidades dentales del programa, con su rol de ortodoncista. Todo dentro de la historia clínica digital de obeliOmed.

9.2. Lo que no hacemos

• No calculamos la liquidación de un traslado. El criterio es de tu clínica; el programa te da lo aceptado, lo realizado y lo cobrado.
• No enviamos la historia al programa de la otra clínica. Se entregan copias al paciente o a quien le represente.
• No decidimos qué se hace con la aparatología. Eso es del ortodoncista.