Traumatismo dental infantil: qué registrar el día del golpe y durante el seguimiento

1. Por qué el día del golpe se registra distinto

Un traumatismo dental es una urgencia, y las urgencias se anotan deprisa. Es justo al revés de lo que conviene: el día del golpe es el día que más se va a releer de toda la historia del niño, y el único en que se puede anotar lo que se vio antes de que cambie.

1.1. Lo clínico no es de este artículo

Qué se hace ante un diente golpeado es criterio de quien trata, y depende de la lesión, de la pieza y del niño. Este artículo no entra en ello. Cuenta lo que tiene que quedar escrito ese día, sea cual sea la decisión clínica.

1.2. El seguimiento dura años

Un golpe en un diente puede requerir controles durante mucho tiempo, y en un niño puede que el seguimiento continúe hasta que aparezca la pieza permanente, si quien trata lo considera. Cada control se compara con lo que se anotó el primer día. Si el primer día no quedó bien escrito, todo el seguimiento se apoya en un recuerdo.

1.3. Los padres vuelven preguntando

Y a veces vuelven con un seguro, un colegio o una reclamación de por medio. En esas conversaciones, lo único que tiene la clínica es lo que anotó el día del golpe. El marco de lo que registra cada área dental está en el registro clínico por especialidad dental.

2. Cuándo, dónde y cómo fue

La primera parte del registro no es clínica: es el relato del accidente. Se olvida con facilidad porque parece que no importa, y es de lo primero que se pregunta después.

2.1. La fecha y la hora del golpe

No es lo mismo la hora del golpe que la hora de la visita. Las dos se anotan, porque el tiempo que pasó entre una y otra puede importar a quien trata y a quien lea la historia después.

2.2. Dónde ocurrió

En casa, en el colegio, en un parque, practicando un deporte. Parece un detalle y no lo es: determina si hay un seguro de por medio, a quién puede reclamar la familia y qué informe van a pedir. Se anota tal como lo cuentan.

2.3. Cómo fue, y quién lo contó

El mecanismo del golpe se anota como relato, con el nombre de quien lo cuenta: el niño, un padre, un profesor. En un niño, muchas veces nadie adulto vio el golpe, y la versión cambia según quién la dé. Anotar quién contó qué permite leer después cada versión con su origen.

3. Qué pieza y qué se vio

La parte clínica del registro empieza por una pregunta que parece obvia y en un niño no lo es: qué pieza exactamente.

3.1. Temporal o permanente, con su número

En un niño en dentición mixta, un incisivo golpeado puede ser temporal o permanente, y el seguimiento es completamente distinto. La pieza se anota con su número de dos dígitos: el 51 no es el 11. Cómo se registra cada serie está en el odontograma infantil de la dentición temporal, y la convivencia de las dos en las fases de la dentición mixta en el registro.

Dónde y cómo fue el golpe se anota tal como lo cuentan, y con quién lo contó.

3.2. Lo observado, con la clasificación que use el profesional

Qué tipo de lesión tiene la pieza lo valora quien trata, y se anota con la clasificación que use habitualmente, siempre la misma. Lo que el registro tiene que evitar es la descripción libre que cada profesional escribe de una manera, porque dentro de dos años nadie sabrá si «fisura» y «fractura» describían lo mismo.

3.3. Las piezas vecinas y lo que no se vio afectado

Un golpe raramente afecta solo a una pieza. Las vecinas se anotan también, estén afectadas o no: que se miraron y estaban bien es un dato. Si dentro de un año cambia una pieza vecina, la historia podrá decir cómo estaba el día del golpe.

4. Las imágenes del día

Las imágenes del día del golpe son el registro más valioso del seguimiento, porque enseñan lo que ninguna descripción consigue transmitir del todo.

4.1. Fotografías

Si el profesional toma fotografías, se guardan en la historia del niño con su fecha y la pieza que muestran, no en el móvil de quien las hizo. Son las que se pondrán al lado de las siguientes para ver si algo ha cambiado.

4.2. Radiografías, si se toman

Si el profesional decide tomar radiografías, quedan asociadas a la pieza o zona, con su fecha y su tipo. Los criterios de cómo se guardan están en las radiografías dentales dentro del expediente.

4.3. Lo que la familia trae

A veces la familia llega con un fragmento de la pieza o con la pieza entera. Qué se hace con ello es criterio de quien trata; que la familia lo trajo, en qué estado y cuánto tiempo después del golpe es un dato que se anota.

5. Lo que se hizo y lo que se dijo

El día del golpe termina con una actuación y una conversación. Las dos se registran, y la segunda es la que más se discute después.

5.1. Lo que se hizo, en la pieza

Cada acto realizado se anota en la pieza y la superficie correspondientes, con quién lo hizo. Si no se hizo nada más que observar, también se anota: «se valora y se cita para control» es una actuación con consecuencias.

5.2. Lo que se explicó a la familia

El profesional explica a la familia lo que ha visto, lo que ha hecho y lo que puede pasar. Qué dice es criterio clínico; que lo dijo, a quién y cuándo, es de la clínica. Es lo que evita, meses después, el «a nosotros nadie nos dijo que podía pasar esto».

5.3. Las indicaciones, por escrito

Si se dan indicaciones para casa o señales por las que volver antes, conviene entregarlas por escrito y anotar que se entregaron. En una urgencia, con el niño llorando y los padres nerviosos, casi nada de lo que se dice de palabra se recuerda.

6. Quién acompaña y quién consiente en una urgencia

Los golpes ocurren fuera de casa, y el niño llega muchas veces acompañado por quien estaba con él: un profesor, un monitor, un entrenador, un abuelo.

6.1. El acompañante no siempre es el representante

La persona que trae al niño se anota con su relación con él. Si no es su representante legal, no puede consentir un tratamiento en su lugar, salvo lo que la ley prevé para las urgencias. Quién puede consentir por un menor está en el consentimiento del menor en el dentista.

6.2. Lo que se hace si no están los padres

Hay supuestos de urgencia en los que se puede actuar sin esperar al consentimiento de los padres, y están contados, con sus artículos, en el artículo del consentimiento del menor enlazado arriba. Qué es urgente lo valora el profesional. Lo que la clínica registra es qué se hizo, por qué se consideró urgente y a quién se intentó localizar.

Si la familia trae un fragmento o la pieza, cuándo y cómo llegó también es un dato.

6.3. Informar después

Cuando los padres no estaban, se les informa en cuanto se puede, y se anota cuándo y cómo. Si están separados, conviene informar a los dos. Está en los padres separados ante el tratamiento dental.

7. El seguimiento: una serie atada al día del golpe

El valor del registro del día del golpe se ve en los controles. Cada uno se compara con él, y la serie completa es la historia de esa pieza.

7.1. Los controles, fijados por quien trata y citados

Cuándo se revisa la pieza golpeada lo decide el profesional. Lo que se decide en gestión es que esos controles queden escritos y se conviertan en citas, y que alguien vea si el niño no viene. Un golpe sin controles citados es un golpe que se olvida hasta que algo cambia.

7.2. Cada control, atado al registro inicial

Cada control se anota enlazado al traumatismo del que forma parte, no como una revisión suelta. Así, cualquiera que abra la ficha ve la secuencia completa: el día del golpe y todo lo que vino después. Las revisiones generales del niño están en las revisiones dentales infantiles periódicas.

7.3. Cuando la pieza golpeada era temporal

Si la pieza golpeada era temporal, quien trata puede querer seguir la zona hasta que aparezca la permanente. El registro lo facilita si la pieza permanente, cuando salga, se anota en su número y la historia de la temporal golpeada sigue consultable en esa misma posición.

8. Informes, seguros y reclamaciones

Un traumatismo infantil tiene a menudo una vida fuera de la clínica: un seguro, un colegio, un club deportivo o, a veces, una reclamación.

8.1. El informe que piden

Seguros y colegios suelen pedir un informe con la fecha, el lugar, la pieza, lo que se vio y lo que se hizo. Si el registro del día del golpe está completo, el informe se escribe a partir de él; si no, se escribe de memoria, y un informe de memoria es fácil de discutir.

8.2. Años después

Una pieza golpeada puede dar problemas mucho tiempo después, y la familia puede volver a preguntar por aquel día. La historia tiene que poder contestar sin que el profesional que atendió la urgencia siga en la clínica.

8.3. Conservar lo que dura

El registro del traumatismo forma parte de la historia clínica y se conserva con ella. En un niño, el proceso puede no cerrarse hasta años después del golpe, y el plazo cuenta desde el alta. Está en cuánto tiempo conservar la historia clínica dental.

• Fecha y hora del golpe y de la visita.
• Lugar y mecanismo, con quién lo contó.
• Pieza afectada, temporal o permanente, y las vecinas.
• Lo observado, con la clasificación que use el profesional.
• Imágenes, por pieza y con fecha.
• Lo hecho, lo dicho y lo entregado a la familia.
• Controles fijados y convertidos en cita.

9. Qué aporta obeliOmed

Qué hacer con un diente golpeado lo decide quien trata. Esto es lo que el programa aporta para que el día del golpe quede bien escrito, y lo que no hace.

9.1. Lo que hay

El odontograma distingue la dentición permanente, la temporal y la mixta, en numeración FDI, de modo que el 51 y el 11 no se confunden, y cada cambio queda con su autor, su fecha y el valor anterior. Cada radiografía queda asociada a la pieza que muestra, y las fotografías en JPG quedan en el expediente, donde las abre el visor.

Cuando el paciente es menor, el consentimiento lo firma su tutor en el móvil con un enlace de un solo uso, y la agenda envía los recordatorios de control por WhatsApp y por email. El hueco para urgencias en la agenda está en las urgencias dentales en la agenda.

9.2. Lo que no hacemos

• No decidimos nada clínico. Ni el tratamiento ni el calendario de controles de un golpe.
• No clasificamos las lesiones por nuestra cuenta. Se anotan con la clasificación que use el profesional.
• Los avisos a la familia salen por WhatsApp y por email, que son los dos canales.